Dávkovače inzulinu a inzulinové pumpy

Hlavní výhodou inzulinových per je, že je pacient s sebou nosí naplněná inzulinem, připravená k okamžitému použití. odpadá natahování inzulinu před každou jeho injekční aplikací (Schiffers T. Quality of life with intensive insulin therapy: a prospective comparison of insulin pen and pump. Psychother Psychosom Med Psychol. 1997;47:249–254; Brož J, Kožnarová R, Bartášková D, Šumník Z. Současné možnosti léčby diabetes mellitus pomocí inzulinových pump. DMEV. 2006;4:179–186).

Jako náplň většiny inzulinových per se používají předem naplněné ampulky inzulinu. Inzulin v inzulinovém peru může být vystaven i po delší dobu tělesné teplotě. obvyklá doba, za kterou výrobci ručí, je šest až osm týdnů. V praxi to znamená, že se nemocný nemusí obávat znehodnocení inzulinu, který nosí v dávkovači. Manipulace s inzulinovým perem je velmi jednoduchá. Poskytuje tedy pacientovi nejen určité pohodlí, ale umožňuje též aplikaci inzulinu lidem méně zručným, kteří by jinak byli odkázáni na cizí pomoc. Po vložení zásobníku do dávkovače stačí již pouze nasadit jehlu, odstříknout vzduch a dávkovač je připraven k použití. otáčením knoflíku na konci dávkovače pacient nastaví dávku inzulinu. Tu může kontrolovat nejen zrakem, ale i hmatem a sluchem, takže nastavení zvládnou například i slepí pacienti.

Inzulinová pera jsou stejně jako jednorázové injekční stříkačky hrazena zdravotními pojišťovnami. Jsou předepisována lékařem – diabetologem. Na našem trhu je k dispozici několik typů inzulinových per a nelze je všechna jmenovat. Soustředím se pouze na ta nejčastěji používaná. okruh inzulinových per, která se používají v širším měřítku, je omezený. Je to dáno zejména typem inzulinu, který si pacient aplikuje. Každá z velkých společností, dodávajících do naší země inzulin v zásobnících, dodává ke svým inzulinům i vlastní inzulinová pera (HumaPen II firmy Eli Lilly, Novo‑ Pen 4 firmy Novo Nordisk, jeho dětskou verzi NovoPen Junior, optiClik firmy sanofi‑aventis). Kromě toho existují i univerzální pera, do nichž lze vložit jakoukoli cartridge inzulinu. V budoucnu se připravují na trh ještě aplikátory k jednorázovému použití Flex Pen společnosti Novo Nordisk a aplikátor inzulinu v jednom přístroji s glukometrem InDuo.

Inzulinové pumpy

Podávání inzulinu podkožní infuzí inzulinovou pumpou je metodou léčby, která nejvíce napodobuje přirozenou produkci inzulinu. glykémie jsou při léčbě inzulinovou pumpou blíže normálním hodnotám, než lze dosáhnout injekční inzulinovou léčbou (Brož J, Kožnarová R, Bartášková D, Šumník Z. Současné možnosti léčby diabetes mellitus pomocí inzulinových pump. DMEV. 2006;4:179–186). U nás je tento způsob léčby užíván od 80. let minulého století.

Inzulinová pumpa je přístroj velikosti kreditní karty, jehož hmotnost se pohybuje kolem 100 g. Pacienti ji nosí například ve speciálním pouzdře na opasku, v kapse kalhot nebo připevněnou na spodním prádle. Na pumpu je napojena tenká kanyla zakončená kovovou jehlou nebo měkkou teflonovou braunylou. Jehla se nejčastěji zavádí do podkoží břicha, méně často do paže či hýždí, vzácně pak do stehna. Inzulinová pumpa je programovatelný přístroj, s jehož pomocí si pacient ve spolupráci s lékařem naprogramuje tzv. bazální dávku inzulinu podle individuální potřeby na 24 hodin dopředu. Potřebu inzulinu k jídlu pokrývají tzv. bolusové dávky inzulinu, které si pacient již programuje aktuálně v době jídla (Jirkovská A. Léčba diabetu inzulínovou pumpou. Medatron, 2004). Díky tomu, že je pumpou trvale podávána určitá bazální dávka inzulinu, umožňuje tento způsob léčby pacientovi volnost v denním režimu. Není nutno dodržovat pravidelné intervaly mezi jídly jako při léčbě ostatními inzulinovými režimy. Pacient může vynechat i některé hlavní jídlo, což pomůže při snaze o snižování hmotnosti. Inzulinovou pumpu lze na dvě hodiny odpojit bez následků v kompenzaci diabetu. Na přístroji lze naprogramovat i dočasné snížení bazální dávky inzulinu. To umožňuje pacientovi například bezpečně intenzivně sportovat. Zásobník inzulinové pumpy byl donedávna obvykle plněn speciálně upraveným krátkodobě působícím lidským inzulinem s vysokou stabilitou (u nás Velosulin HM). V poslední době se z důvodu ukončení jeho dovozu přechází na užívání krátkodobě působícího analoga inzulinu. U nás jsou zatím k dispozici dva: Humalog a NovoRapid (Renner R, Pfutzner A, Trautmann M, et al. Use of insulin lispro in continuous subcutaneous insulin infusion treatment. Results of a multicenter trial. German Humalog‑CSII Study. Diabetes Care. 1999;22:784–788). Zahájení léčby inzulinovou pumpou provádíme obvykle u hospitalizovaných nemocných na specializovaném pracovišti (Bode B, Tamborlane W, Davidson C. Insulin pump therapy in the 21st century. Strategies for successful use in adults, adolescents, and children with diabetes. Postgraduate Medicine online. 2002;05 02:14). V průběhu pokračující ambulantní léčby by měl pacient monitorovat své glykémie častěji než při léčbě konvenčními režimy. Maximalistickým doporučením, splňujícím požadavky na co největší efektivi‑tu a bezpečnost léčby, je měření glykémií čtyřikrát denně. V praxi je však toto doporučení limitováno množstvím testovacích proužků hrazených zdravotními pojišťovnami. Doporučuje se tedy měření nejméně třikrát denně, dále čtyřhodnotový glykemický profil jednou až dvakrát týdně a jednou za 14 dnů glykémie v jednu a ve čtyři hodiny v noci (Jirkovská A, a kol. Jak (si) kontrolovat a léčit diabetes. Praha: Panax, 1998).

Podmínky léčby inzulinovou pumpou

První podmínkou léčby je schopnost naučit se ovládat přístroj, řešit akutní situace a dlouhodobě spolupracovat s lékařem. Další podmínky se kryjí s obecnými podmínkami intenzifikované léčby inzulinem (tedy léčby třemi a více denními dávkami inzulinu). Jedná se o: výuku nemocného a zácvik v kontrole hladin krevního cukru s úpravami režimu, včetně instrukcí, jak řešit mimořádné situace (AADE position statement: education for continuous subcutaneous insulin infusion pump users. American Association of Diabetes Educators. Diabetes Educ. 1997;23:397–398); technické vybavení – glukometr s dostatečným množstvím testovacích proužků, proužky k testování moči na přítomnost cukru a ketolátek, glukagon ampule pro nitrosvalovou aplikaci zacvičenou osobou v případě těžké hypoglykémie, inzulinová pumpa a dostatečné množství spotřebního materiálu (zásobníky inzulinu, kanyly, baterie…); zajištění 24hodinového kontaktu se školeným ošetřujícím personálem a lůžkové zázemí umožňující přijetí pacienta při zvláštních okolnostech.

Kteří pacienti by měli být léčeni inzulinovou pumpou?

Léčba inzulinovou pumpou je alternativním způsobem podávání inzulinu intenziu fikovaným inzulinovým režimem (tři a více denních dávek inzulinu). Indikace léčby inzulinovou pumpou, schválené zdravotními pojišťovnami, vycházejí z doporučení České diabetologické společnosti ČLS JEP (Bartoš V, Pelikánová T, a kol. Praktická diabetologie. Praha: Maxdorf, 2003). V současné době je však předpis inzulinových pump značně omezen z ekonomických důvodů. Tento způsob léčby proto nyní schvalujeme pouze těm nemocným, kteří by z ní mohli mít největší prospěch.

Nejčastějším důvodem k léčbě inzulinovou pumpou je dlouhodobě neuspokojivá kompenzace diabetu. Zejména má‑li pacient tzv. „dawn fenomén“ (vzestup glykémie v časných ranních hodinách), je u něho tato léčba výhodná a zkvalitňuje jeho život. odpadá časné ranní vstávání a přídatná aplikace inzulinu mezi čtvrtou až šestou hodinou ranní, která je v současné době jedinou účinnou metodou léčby. Dalším častým závažným důvodem k léčbě jsou těžké hypoglykémie (Boland E A, Grey M, Oesterle A, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion. A new way to lower risk of severe hypoglycaemia, improve metabolic control and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care. 1999;22:1779–1784). Léčba z indikace těhotenství či přípravy na ně a také z indikace ochrany štěpu transplantované ledviny před znovuobjevením se diabetické nefropatie tvoří pouze malou část léčených nemocných.

Komplikace léčby inzulinovou pumpou

Jako hlavní nežádoucí průvodní jev je uváděn vyšší výskyt hypoglykémií (Kožnarová R, Pelikánová T, Dryáková M, a kol. Léčba inzulínovou pumpou – výsledky dvou diabetologických pracovišť. DMEV. 2000(Supplementum 1):24). Jde však o hypoglykémie většinou lehčí, které pacient bez problémů včas překoná. Výskyt těžkých hypoglykémií je naopak nižší. Dále může tato léčba vést k nežádoucím přírůstkům na váze. Dochází k nim zejména s uvolněním stravovacího režimu. K těmto obecným rizikům přibývá při léčbě inzulinovou pumpou nebezpečí rychle nastupující hyperglykémie a ketoacidózy při přerušení infuze. To je dáno malou podkožní zásobou inzulinu. Nejčastější příčinou této komplikace je ucpání jehly či zalomení kanyly. Ucpání jehly způsobuje infekci v místě jejího vpichu, což může vést až k tvorbě abscesu, který je nutno chirurgicky ošetřit. Tvorba abscesů je méně častá při použití kanyl s teflonovým koncem, který je méně dráždící a obvykle tento problém vyřeší. Navíc není nutno kanylu tak často přepichovat. Poslední a málo frekventovanou komplikací léčby je technická chyba přístroje. Díky trvalé možnosti telefonického kontaktu s firmami dodávajícími inzulinové pumpy nebývá tato komplikace větším problémem a je vždy brzy vyřešena. V České republice je v současnosti registrováno několik typů inzulinových pump: H‑TRoN plus V‑100, AccuChek Spirit a Accu‑ Chek D‑Tron (výrobce firma Roche, distribuce firma Medatron) a Minimed 508c, Minimed Paradigm 511, 712 a 722RT (výrobce a distributor firma Medtronic Minimed). Dále Animas IR 1000 a IR 1200 (výrobce firma Animas‑Johnson &Johnson, distribuce firma A‑Import), DANA II (výrobce Soil Develop, distribuce firma MTE). Jedná se o vysoce bezpečné přístroje se srovnatelnými technickými parametry. Bezpečnost léčby je zaručena rozsáhlým systémem akustických alarmů, který pacientovi hlásí poruchu přístroje nebo ho upozorní na nutnost zásahu do provozu (například v případě prázdného zásobníku inzulinu, ucpané jehly či zalomené kanyly, vybité baterie a dalších).

Možnosti nových technologií

S novějším typem inzulinových pump přichází vždy další rozšíření nabídky služeb pro pacienta. Jednodušší typy inzulinových pump (H‑Tron V 100 Plus, Minimed 508c, DANA II) mají možnost pouze jednoho bazálního profilu a jednoduchého, popřípadě rozloženého bolusu. Nejnovější inzulinové pumpy (AccuChek Spirit, Minimed Paradigm 511, 712, 722 a Animas IR 1200) mají již možnost několika bazálních profi‑ lů, rozloženého bolusu, a ty nejdokonalejší i možnost odhadu dávky inzulinu podle glykémie a obsahu sacharidů v potravě (různé bolusové kalkulátory v pumpách – například v nejnovějších typech inzulinových pump Medronic Minimed Paradigm 511, 712, 722 – Bolus Vizard nebo Animas IR 1200 – ezBolus). Přestože tato vylepšení mohou být pacientům užitečná, současně činí ovládání pumpy mnohem složitějším, což jejich praktické využití do značné míry limituje. V několika dalších letech se neočekává, že by se inzulinové pumpy nějak zásadně změnily. V delším časovém horizontu se možná objeví mikročipové minipumpy – přibližně velikosti menší vizitky a tloušťky kolem 3 mm, plně dálkově programované a složené jen ze speciálního mikročipu a plochého zásobníku na inzulin. Stejně tak lze očekávat širší využívání podávání inzulinu do dutiny břišní (fyziologičtější postup než dávkování do podkoží) pomocí portů pro zevní inzulinové pumpy, jak je známe v dnešní podobě (jediný dostupný je Diaport firmy Disetronic‑Roche) či prostřednictvím implantabilních pump (jediná ve světě používaná pumpa je vyráběna firmou Medtronic Minimed). Zejména však vzhledem k ceně lze předpokládat pouze velmi uvážené a omezené využití této technologie.

Uzavřený okruh podávání inzulinu

Uzavřený okruh podávání inzulinu představuje možnost propojení kontinuálního senzoru glykémie se zevní či implantabilní inzulinovou pumpou. To může přinést zvrat v léčbě diabetu, neboť informace o hladině glykémie změřené kontinuálním monitorem bude zpracována expertním systémem, který bude součástí inzulinové pumpy. Ta potom podá inzulin podle aktuální potřeby pacienta. Nebude tedy nutný přímý zásah nemocného. První krok k propojení uzavřeného okruhu byl již učiněn i v našich podmínkách. Na trhu se objevila inzulinová pumpa Minimed Paradigm 722 RT. Jedná se o inzulinovou pumpu, která je propojena s kontinuálním monitorem glykémií, který ukazuje jejich hodnoty v reálném čase. Zatím inzulinová pumpa slouží jako přijímací a zobrazovací zařízení. V budoucnu se počítá s tím, že také zpracuje informace o naměřených glykémiích a jejich trendech a stanoví další dávkování inzulinu. Potom již půjde o tzv. uzavřený zevní okruh.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 19/2007, strana C6

Zdroj: