Další úprava Banffské klasifikace
Ve dnech 23.–29. 6. 2007 se ve španělské La Coruně setkalo 235 patologů, kliniků a vědců s cílem prodiskutovat dosud nevyjasněné otázky spojené s hodnocením biopsií transplantovaných ledvin. Účastníci se shodli v doporučení ověřovat v každé biopsii štěpu přítomnost C4d. Nová klasifikace tak obsahuje skórování peritubulární kapilaritidy na C4d0-3, kdy C4d0 znamená negativní barvení, C4d1 minimální barvení v rozsahu do 10 % v kůře a/nebo ve dřeni. C4d2 představuje fokální pozitivní barvení v rozsahu 10–50 % a C4d3 difuzní pozitivní barvení ve více než 50 % vzorku. Protože je C4d pozitivní barvení zachyceno u 2–26 % protokolárních biopsií s normální renální funkcí, je jasné, že jen samotná přítomnost C4d nemusí být spojena s přítomností s prokazatelným patologickým nálezem. Na druhou stranu mají tito nemocní větší riziko ztráty štěpu, a proto se u nich zvyšovaly dávky imunosupresiv. Protokolární biopsie se staly rutinní metodou v řadě transplantačních center. Mimo jiné se zjistilo, že v biopsiích nulté hodiny bývají v polovině případů přítomné cévní změny (intimální fibroelastóza nebo arteriolární hyalinóza) a u 18 % případů je popisováno fibrózní intimální ztluštění (cv2), tyto změny byly pozorovány i u ledvin odebraných od žijících dárců a korelovaly s věkem dárce. Tyto změny byly spojeny s vyššími koncentracemi kreatininu ve 3. a v 6. měsíci po transplantaci ledviny. Podobně se ukazuje, že přítomnost nespecifické zánětlivé infiltrace a intersticiální fibrózy a tubulární atrofie (IF/TA) je spojena s rizikem ztráty štěpu. Z ročních protokolárních biopsií vyplývá, že rekurence glomerulonefritidy je přítomna u 1,6 %, 9 % biopsií ukazuje na glomerulární poškození, zatímco 3 % na FSGS vzniklou de novo a u 3,8 % byla popsána transplantační glomerulopatie. Ta byla popsána po pěti letech u 20 % případů. Transplantační glomerulopatie je spojena s přítomností protilátek proti HLA antigenům druhé třídy. Každý druhý pacient s akutní humorální rejekcí vyvine tuto změnu bez ohledu na léčbu. Rovněž byla diskutována užitečnost vyšetření transkriptomu (expresí jednotlivých genů) v biopsiích. Protože analýza výsledků celogenomového přístupu z microarray analýz je obtížná a je navíc zatížena chybami, P. Halloran i ostatní doporučili vyšetřovat exprese cytokinů metodou PCR. Na druhou stranu, tyto metody vyžadují jednotu v metodách analytických i statistických.
Změny v Banffské klasifikaci z roku 2007
První z přijatých změn je klasifikace změn peritubulárních kapilár. Biopsie s méně než 10 % peritubulárních kapilár v kůře se zánětlivými buňkami jsou hodnoceny jako ptc0, ptc1 představuje > 10 % peritubulární kapilaritidy s maximálně 3–4 zánětlivými buňkami v lumen, ptc2 s 5–10 zánětlivými buňkami a ptc3 s více než 10 buňkami v lumen cév.
Druhou změnou je skórování barvení C4d. Jak již bylo uvedeno v předchozím textu, rozlišuje se nyní toto barvení na C4d0-3 od negativního barvení, minimálního nálezu, fokálního a difuzního barvení. Nově byl do klasifikace zaveden termín “C4d depozice bez morfologického průkazu aktivní rejekce” ve skupině změn zprostředkovaných protilátkami. Podmínkou této diagnózy je přítomnost fixace komplementu (C4d+) v peritubulárních kapilárách a absence histologických známek akutní a chronické rejekce při absenci glomerulitidy (g0), transplantační glomerulopatie (cg0), změn v peritubulárních kapilárách (ptc0) a chybění reduplikace bazální membrány peritubulárních kapilár a při chybění dárcovsky specifických protilátek.
Další změnou bylo skórování biopsií nulté hodiny. Banffská klasifikace doporučuje hodnotit tyto biopsie podle stejných kritérií jako potransplantační biopsie. Klasifikace rovněž doporučuje po následující dva roky hodnotit celkový intersticiální zánět (ti), ti0 představuje zánět v intersticiu v méně než 10 %, ti1 v 10–25 %, ti2 v 26–50 % a ti3 pak zánět ve více než 50 % parenchymu.
Banffská klasifikace selhává v reproducibilitě hodnocení toxických změn kalcineurinových inhibitorů. Proto zmíněná klasifikace navrhuje alternativní hodnocení arteriolární hyalinózy, které by mohlo být přijato při její příští změně.
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
Banffská klasifikace představuje základní nástroj hodnocení biopsií transplantovaných ledvin, a proto má být známa všem nefrologům, kteří se zabývají transplantační problematikou. Změny Banffské klasifikace z roku 2005 byly publikovány teprve vloni (Solez K et al.,2007) a čtenáři Postgraduální nefrologie s těmito změnami byli neprodleně seznámeni. Další změny v klasifikaci byly velmi rychle publikovány v posledním čísle American Journal of Transplantation. Hlavní změnou je další rozpracování hodnocení humorálních (protilátkami zprostředkovaných) rejekcí, jimž je v klinice věnována velká pozornost, a to proto, že její chronické formy jsou v delším odstupu po transplantaci často příčinou selhání transplantované ledviny. Zavedení kategorie C4d pozitivních nálezů bez prokazatelné rejekce je významná zvláště pro budoucí prospektivní studie; v současnosti totiž není jasné, zda opravdu představují rizikový faktor pro selhání štěpu, či nikoli. Hlavní poselství této klasifikace je ukryto v komentářích. Její autoři volají po zavedení jednotných standardů analýzy a interpretaci transkriptomu či expresních analýz jednotlivých zánětlivých mediátorů. Využití těchto nových technik zřejmě umožní lépe se vyjádřit k prognóze štěpu, a nakonec i k pochopení patogeneze jednotlivých patologií transplantované ledviny.
Banffská klasifikace sama o sobě není samospasitelná. Z její správné klinické interpretace mohou profitovat nemocní tím, že jsou adekvátně léčeni. Kromě vzdělaných (a vzdělávajících se) kliniků je v transplantačních centrech nutná i přítomnost vzdělaných (a vzdělávajících se) nefropatologů. Jedině tak je možno zajistit, že se překotný vývoj v transplantační nefrologii a v transplantační patologii odrazí ve zkvalitnění péče o naše nemocné.
Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 2/2008, strana 29
Zdroj: