Další možnost posílení cesty k prevenci relapsu schizofrenie
Relapsy u schizofrenie jsou z velké části způsobeny neúčinností antipsychotik, nejčastější příčinou takového selhání léčby je non‑adherence pacienta. Novým možnostem ovlivnění tohoto řetězce ústícího do katastrofického průběhu onemocnění se věnovalo symposium společnosti Janssen, které se konalo v rámci 54. neuropsychofarmakologické konference v Jeseníku.
Prvním mluvčím symposia byl doc. MUDr. Radovan Přikryl, Ph.D., z Psychiatrické kliniky FN Brno a LF MU. Jeho sdělení neslo název Remise a funkční schopnosti v České republice. „Ve své praxi se u pacientů se schizofrenií setkáváme se značnou diskrepancí mezi účinností antipsychotické léčby v iniciálním stadiu a později. Osmdesát až devadesát procent nemocných dosáhne na začátku významné redukce symptomatologie.
S odstupem dalších let však vidíme, že jejich prognóza tak dobrá není. To má zcela reálné negativní důsledky nejen pro nemocné, ale pro celou společnost. Duševní onemocnění v České republice vedou v počtu přiznaných invalidit třetího stupně před onkologickými a kardiologickými chorobami. Čtyřicet procent těchto dávek vyplácených na základě psychiatrické diagnózy jde na vrub schizofrenie. Jen 10 % pacientů se schizofrenií pracuje na plný úvazek.“
Remise je dnes přesně definovaný stav, charakterizovaný redukcí příznaků psychózy i negativních symptomů, které mají maximálně mírnou intenzitu bez vlivu na chování, a tato stabilizace stavu trvá po dobu 6 po sobě jdoucích měsíců. To však ještě nemusí znamenat úzdravu, tedy symptomatickou i funkční remisi.
Zlepšení funkčních schopností má pomalejší dynamiku než ústup příznaků – zbavit se symptomů je snazší než dosáhnout adekvátního fungování v běžném životě. Podle doc. Přikryla se při hodnocení úzdravy uplaťnují dva koncepty. „První je založen na modelu funkční úzdravy jako stacionárního stavu, jehož hlavní charakteristikou je obnovení sociálních funkcí a pracovních dovedností, k hodnocení zde slouží škály GAF nebo PSP.
Druhý, dynamicky pojatý koncept pracuje s pojmem úzdravy jako s procesem vedoucím k dosažení životních cílů podle přání pacienta – při tomto přístupu jsou škály posunuty ve prospěch subjektivního vnímání kvality života (jako např. škála SQUALA).“
Podíl pacientů se schizofrenií, kteří dosáhnou remise, podle různých autorů osciluje od dvaceti do šedesáti procent. Takový rozptyl je dán obtížně porovnatelnými populacemi a různou dobou follow‑up. Doc. Přikryl v této souvislosti hovořil o původní české studii z FN Brno, založené na sedmiletém sledování. „Na konci iniciální ataky bylo dosaženo symptomatické remise u 73 % pacientů, od prvního roku sledování se tento podíl ustálil na 50 procentech.“
Na otázku, do jaké míry je reálná úzdrava, hledala odpověď další práce brněnských autorů. Šlo o neintervenční multicentrickou, průřezovou epidemiologickou studii s velmi volnými vstupními kritérii – populace pacientů tedy odpovídala reálné klinické praxi. Bylo do ní zařazeno 500 nemocných s mediánem trvání onemocnění osm let. Sbíraná data se týkala vždy jejich aktuálního zdravotního stavu při vstupu do ambulance.
V době kontroly se v symptomatické remisi nacházelo 54 % nemocných, kompletní remisi 45 %, funkční remisi 26 % a kritéria úzdravy naplňovalo 19 % pacientů. Ženám se obecně dařilo lépe než mužům. „Dosažení úzdravy přitom příznivě ovlivňovalo pracovní potenciál – kolem 40 % pacientů, kteří dosáhli úzdravy, mělo nějaký pracovní poměr, byť by to byla jen brigáda, což bylo výrazně více než u celé populace.“
Jednou z naléhavých otázek je, zda lze remisi predikovat. „Do značné míry to možné je. Významným faktorem je časná pozitivní odpověď na podané antipsychotikum. I z našich dat vyplývá, že alespoň 30% pokles škály PANSS ve druhém týdnu má značný prognostický význam.“
Koncept úzdravy podle doc. Přikryla stále zůstává pro řadu psychiatrů kontroverzní otázkou. „Kritéria jsou zde jasně definovatelná a poměrně jednoduše uplatnitelná. Zhruba můžeme říci, že každý druhý pacient dosahuje kritérií remise, každý čtvrtý má předpoklady pro adekvátní fungování,“ shrnul doc. Přikryl.
Adherence je klíčová
Na problematiku compliance u schizofrenie se zaměřil prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., z Psychiatrického centra Praha. „Schizofrenie se od ostatních duševních onemocnění odlišuje mimo jiné o něco obtížnější spoluprací pacienta. Spolu s horší adherencí k léčbě pak významně narůstají náklady jak na straně nemocného, tak i společnosti.“
Mezi negativní prognostické faktory u tohoto onemocnění patří mužské pohlaví, delší trvání neléčené psychózy, horší premorbidní stav, individuální špatná reaktivita na léčbu, kognitivní deficit a především již nízká adherence k medikaci. Některé z těchto faktorů lékař ovlivnit může a jiné ne.
„Non‑adherence zvyšuje riziko relapsu až pětkrát. To vede k opakovaným hospitalizacím, se všemi negativy s tím spojenými. Spokojenost pacienta s vlastním životem klesá, což může skončit až sebevraždou. Zvyšuje se pravděpodobnost kontaktu s orgány činnými v trestním řízení či bezdomovectví.
Relabujícím nemocným se horší fyzické zdraví a somatická onemocnění jsou dále hůře léčena – psychotičtí pacienti jednoznačně čelí vyššímu prahu dostupnosti péče. Adherence je takovým společným jmenovatelem, na který můžeme převést celý věnec dopadů schizofrenního onemocnění. Přibližně 50 % pacientů přitom není během léčby adherentní, od propuštění z nemocnice se podle některých prací do dvou let stávají neadherentní až tři čtvrtiny.“
Velká část faktorů ovlivňujících adherenci je na straně pacienta – např. jeho postoje, demografické charakteristiky, náhled na onemocnění. Klíčová je dostupnost sociální podpory a pak také vztahy se zdravotníky, především navázání terapeutické aliance s lékařem a úroveň edukace.
„Mezi pacienty stále panuje nespokojenost s nedostatečným poskytováním informací o jejich duševním onemocnění a léčbě. V tom mají bohužel mnohdy pravdu,“ připustil prof. Höschl.
Mezi faktory, které lékař může ovlivnit, patří také vlastnosti léku především s ohledem na jeho dávkování, nežádoucí účinky a formu. Mimořádně významný nástroj pro zlepšení adherence představují depotní antipsychotika. Prof. Höschl zmínil několik studií, které to potvrzují. Například podle práce Jari Tiihonena publikované loni přinášejí depotní antipsychotika ve srovnání s perorálními léky významný pokles rizika rehospitalizací – až na třetinu – a redukují pravděpodobnost přerušení léčby (HR 0,41).
„Léčbu depotními antipsychotiky proto jednoznačně můžeme považovat za prevenci relapsu,“ zakončil prof. Höschl.
Nanotechnologie ve službách terapie schizofrenie
Novou možnost v této prevenci představuje paliperidon palmitát (Xeplion), dlouhodobě působící injekční antipsychotikum druhé generace vyrobené pomocí nanotechnologií. Je určené k udržovací léčbě schizofrenie a na symposiu o něm hovořil prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc.
Paliperidon palmitát je primárně antagonista dopaminových D2 receptorů a serotoninových 5‑HT2A receptorů. Jde o aktivní metabolit risperidonu. „Oproti výchozí látce by měl tento nový lék vykazovat méně serotonergní a více dopaminergní účinek, méně ovlivňuje α1 adrenergní receptory a histaminové H1 receptory, takže se u něj předpokládá méně sedativní efekt a zároveň nižší výskyt závratí a kolapsů,“ uvedl prof. Švestka.
U tohoto léku díky využití nanotechnologií došlo ke zvětšení povrchu jednotlivých částic, což vyústilo ve zvýšení rozpustnosti, a tím i biologické dostupnosti. Jednou z důležitých farmakokinetických vlastností paliperidon palmitátu je, že délka jeho působení závisí na dávce. „Vylučuje se převážně renálně, uplatňují se však i další cesty exkrece, což pozitivně ovlivňuje bezpečnost, zejména pokud jde o riziko interakce s jinými léky.“
Není přitom lhostejné, do kterého svalu je injekce paliperidon palmitátu aplikována. „Při deltoidní aplikaci se dosahuje vyšší plazmatické koncentrace léku a její dosažení je rychlejší než při aplikaci gluteální. Vždy je důležité věnovat pozornost volbě správné délky jehly,“ upozornil prof. Švestka.
Klinické studie s tímto lékem začaly kolem roku 2004 a pokračují do současnosti. Proběhly čtyři kratší studie akutní léčby a jedna kontrolovaná a dvě otevřené dlouhodobé studie udržovací terapie v prevenci relapsu onemocnění. Jako komparátor bylo použito placebo nebo dlouhodobě působící risperidon.
Z tohoto klinického hodnocení vyplývá, že paliperidon palmitát je signifikantně účinnější než placebo a je non‑inferiorní vůči dlouhodobě působícímu risperidonu.
Ve studiích byl paliperidon palmitát dobře snášen, profil nežádoucích účinků i jejich frekvence a závažnost odpovídali perorálnímu paliperidonu. Prof. Švestka se věnoval i zcela praktickým aspektům managementu této léčby: „Doporučuje se začínat vyšší dávkou (150 mg) s cílem rychlého dosažená terapeutické koncentrace. K jejímu udržení slouží další injekce (v dávce 100 mg) po osmi dnech, udržovací dávka je pak75 mg v měsíčních intervalech – lze použít rozmezí 25 až 150 mg. Jsou k dispozici tabulky, které ukazují, jak pacienty převádět z jiných antipsychotik a jak postupovat při zpoždění aplikace.“
Podle prof. Švestky v paliperidon palmitátu lékaři dostávají nové vysoce účinné nanokrystalické depotní antipsychotikum druhé generace aplikované jedenkrát měsíčně.
„Tento lék příznivě ovlivňuje jak pozitivní, tak negativní příznaky a zlepšuje sociální funkce. Je indikován k prevenci relapsů schizofrenie, může se však na rozdíl od jiných antipsychotik podávat i u akutní schizofrenie mírně a středně závažné. Nástup jeho účinku je kolem čtyř až osmi dnů. Je metabolicky šetrný a jeho snášenlivost je podobná jako u perorálního paliperidonu s výjimkou některých lokálních reakcí v místě vpichu,“ shrnul prof. Švestka některé vlastnosti nového přípravku.
autor:lon
medical tribune
Zdroj: Medical Tribune