Další indikace neoadjuvatní léčby karcinomu prsu

U mladších, menstruujících žen probíhá karcinom prsu zpravidla nebezpečněji než u nemocných po menopauze. Obzvláště neobvyklá je jeho diagnóza ve věku pod 35 let. Takových pacientek zaznamenává onkologický registr necelou stovku za rok.

Biologická povaha nádoru u těchto nemocných je často velmi nepříznivá, nádor ztrácí hormonální receptory a nemá na povrchu ani HER‑2 antigen, jedná se o tzv. triple negativní nádor. Podstatná část těchto nádorů vzniká na genetickém podkladě při mutaci genu BRCA1, BRCA2. Takové pacientky mají špatnou prognózu.

Generalizace nádoru a založení metastáz je u většiny zhoubných onemocnění ta fáze choroby, která již není vyléčitelná. Většina léčebných opatření používaných u časných stadií nemoci v adjuvanci má zabránit právě metastazování zhoubného nádoru. Platí to i u karcinomu prsu. Účinně zabránit metastazování a organismus pacientky co nejméně poškodit je největším „uměním“ onkologické léčby. Typ i dávku terapie volíme podle velikosti a rozsahu nádoru, v čemž nám pomáhá TNM klasifikace, umožňující popsat velikost primárního tumoru, postižení regionálních uzlin a přítomnost vzdálených metastáz. S rozsahem onemocnění úzce koreluje i jeho prognóza.

Při nepříznivé biologické charakteristice nádoru, vysoké dediferenciaci vyjádřené gradingem, vysoké růstové aktivitě nádoru, angioinvazi, perineurálním šíření atp. může i velmi malý nádor se zdánlivě příznivým rozsahem velmi záhy metastazovat. Podle genetického profilu se rozdělují zhoubné nádory prsu zhruba na čtyři skupiny, které se liší svým chováním a prognózou. Nejnebezpečnější je tzv. basal‑like nádor.

Adjuvantní léčba v podobě chemoterapie prodlužuje pacientkám s karcinomem prsu život tím účinněji, čím byl nádor rizikovější. Stejný efekt na celkové přežití nemocných má systémová léčba podaná před operací (neoadjuvantně) jako po ní (adjuvantně).

Původní indikací neoadjuvantní léčby bylo dosažení operability nádoru, který byl buď zcela inoperabilní, nebo nedovoloval provedení prs šetřícího výkonu. Nyní volíme neoadjuvantní terapii i tam, kde je riziko generalizace nádoru velmi vysoké, a je tedy důležité nejprve systémovou léčbou zabránit jeho metastazování a teprve následně řešit lokální nález. Předpokládá se také, že alespoň pro část karcinomů prsu platí tzv. paralelní model metastazování, totiž že již velmi malý nádor, ještě před možností detekce zobrazovacími metodami, zakládá stejně malé vzdálené metastázy, které se vyvíjejí paralelně s primárním ložiskem. Potom tedy odstranění primárního nádoru nemůže vyřešit jeho celkové nebezpečí.

Předoperační systémová léčba může dosáhnout toho, že je původní nádor z prsu zcela vymazán, a to nejen při zobrazovacích vyšetřeních, jako je mamografie či NMR, ale i v rámci histologického vyšetření operovaného prsu. Potom hovoříme o patologické kompletní remisi (pCr). Dosažení takového výsledku léčby není samoúčelné, neboť pacientky, které dosáhnou předoperační léčbou patologické kompletní remise, mají daleko lepší celkové přežití než ty, u nichž se to nepodaří.

Před operací je možné využít k systémové léčbě různé léčebné modality, pokud to dovolí biologická povaha nádoru. Různé chemoterapeutické režimy mohou dosáhnout různého léčebného efektu, jehož mírou je i pCr. Výsledný efekt neoadjuvantní terapie závisí tedy nejen na citlivosti nádoru k léčbě (chemosenzitivitě), ale i na zvolené léčebné kombinaci. Velkou výhodou neoadjuvantní terapie je i možnost kontrolovat účinek léčby pomocí zobrazovacích metod.

Závěrem lze konstatovat následující:

Pro některé vybrané pacientky s prognosticky nepříznivým karcinomem prsu, který však bude pravděpodobně dobře reagovat na systémovou léčbu, je výhodné zahájit terapii karcinomu neoadjuvantní léčbou.

Z toho důvodu je také důležité, aby každý nově diagnostikovaný karcinom prsu posoudil mamární tým, v němž je zastoupen onkolog, radioterapeut, patolog, radiodiagnostik a chirurg, eventuálně gynekolog, kteří se na léčebném postupu společně domluví.

Pokud je pacientka léčena neoadjuvantní systémovou terapií, měla by z důvodů naděje na dosažení pCr využít všechny systémové možnosti léčby, které dovoluje typ jejího nádoru. To znamená, že chemoterapii již by absolvovala jako adjuvantní, dostane celou neoadjuvantně, nejen její část, jíž se například dosáhne operability. Nemocná by měla stejně tak absolvovat i biologickou terapii trastuzumabem, (při HER‑2 pozitivním nádoru), nejlépe již před operací, protože čím dříve se léčba uplatní, tím lepší prognózu jí zajistí.

Zdroj: Medical Tribune