Dabigatran je účinný a bezpečný i při protidestičkové léčbě
autor:lonMezi témata, která na konci srpna ovládla výroční kongres Evropské kardiologické společnosti v Paříži, nepochybně patřily nové možnosti prevence tromboembolismu u fibrilace síní. Hodně se očekává od nástupu nových antikoagulancií.
Až donedávna této oblasti dominoval warfarin. Warfarinizací lze riziko iktu u nemocných s fibrilací síní snížit až o dvě třetiny.
Jen s málokterým lékem se však pracuje tak obtížně jako s warfarinem. Mezi jeho nevýhody patří špatná predikce odpovědi, úzké terapeutické okno (INR 2 až 3), četné lékové i potravinové interakce, nutnost monitorace, sklon ke vzniku rezistence, potřeba častých úprav dávek, pomalý nástup a pomalé odeznívání efektu léčby a dalo by se ještě pokračovat.
V praxi tak dochází k tomu, že u rizikových pacientů je warfarin podužíván a u málo rizikových nadužíván, přičemž obojí je spojeno s vyšším rizikem než standardizovaná terapie. Navíc zdaleka ne vždy je warfarinem léčený pacient v požadovaném terapeutickém rozmezí.
S těmito i dalšími limitacemi se lékaři a jejich pacienti potýkají již přes půlstoletí. Není tedy divu, že velké naděje vzbuzuje nástup nových antikoagulancií. Ten probíhá postupně, nejdále je na této cestě přímý inhibitor trombinu dabigatran (Pradaxa). Tento lék je již plošně používán pro prevenci cévních mozkových příhod u fibrilace síní v řadě zemí světa, mezi nimi i v USA, Kanadě a Japonsku.
Téměř devět z deseti dotázaných kardiologů v USA tuto léčbu předepisuje (n = 14 019). Někde se s ním už počítá i v národních guidelines – například v Kanadě je u pacientů s CHADS2 skóre větším než jedna dabigatran u většiny nemocných preferovaným přípravkem pro antikoagulační terapii. Letos v srpnu pak dabigatran pro tuto indikaci schválila evropská léková agentura EMA.
Pokladem pro toto rozhodnutí mimo jiné byla studie RE‑LY (Randomized Evaluation of Long‑term anticoagulant therapY). Do tohoto rozsáhlého programu klinického hodnocení bylo zařazeno více než 18 000 pacientů. Podle závěrů této studie, zveřejněných v roce 2009 v časopisu New England Journal of Medicine, je dabigatran minimálně stejně účinnou, ale bezpečnější alternativou warfarinu.
Dabigatran v dávce 2× 110 mg se ukázal být v prevenci tromboembolických příhod non‑inferiorní oproti warfarinu, ale co do rizika krvácení byl bezpečnější, a než v dávce 2× 150 mg byl dokonce superiorní a co do rizika krvácení srovnatelný s warfarinem. Při vyšší dávce dabigatranu dokonce poklesla i celková mortalita, a to o 12 procent.
V Paříži v prestižní sekci Clinical Trial Updates byla zveřejněna další subanalýza této studie. Ukázala, že dabigatran je účinný a bezpečný i u těch pacientů, kteří zároveň dostávají protidestičkovu terapii – taková kombinace je přitom v praxi velmi častá. Antiagregační terapii má přibližně pětina nemocných užívajících warfarin – jde například o pacienty po implantaci chlopně nebo v sekundární prevenci po infarktu myokardu. U pacientů s fibrilací síní může jít dokonce o 35 až 40 procent.
Tato subanalýza posuzovala kombinované podávání aspirinu a/nebo klopidogrelu u 8 507 pacientů užívajících buď dabigatran (v dávce 150 mg nebo 110 mg dvakrát denně), nebo dobře kontrolovaný warfarin. I zde se projevila, byť statisticky nevýznamně, superiorita dabigatranu v dávce 150 mg dvakrát denně v prevenci CMP a systémové embolie (HR 0,76 %, 95% CI 0,58 až 0,99). Míra závažných krvácení byla srovnatelná s warfarinem. V dávce 110 mg dvakrát denně pak byl dabigatran opět stejně účinný jako dobře kontrolovaný warfarin, došlo však ke snížení závažných krvácení (HR 0,84, 95% CI 0,70 až 1,00). Současné užívání antiagregancií zvýšilo riziko závažných krvácení ve všech léčených skupinách (HR 1,60, 95% CI 1,41 až 1,81), přičemž mezi větví s dabigatranem a větví s placebem nebyl zjištěn významný rozdíl.
Užívání inhibitorů P‑glykoproteinu, jako například amiodaronu, verapamilu a diltiazemu v kombinaci s dabigatranem etexilátem, nezměnilo celkový přínos dabigatranu v prevenci CMP, závažných nebo intrakraniálních krvácení v porovnání s dobře kontrolovaným warfarinem.
Další velkou skupinou pacientů dosud odkázaných na warfarin jsou nemocní s mechanickými srdečními chlopněmi. Brzy bude zahájena první rozsáhlá studie zkoumající potenciální přínos nového perorálního antikoagulancia i v této indikaci. Studie RE‑ALIGN (Randomised, phase II study to Evaluate the sAfety and pharmacokinetics of oraL dabIGatran etexilate in patients after heart valve replacement) bude hodnotit dávkování dabigatranu etexilátu v dávkách od 150 mg do 300 mg dvakrát denně. Takové hodnocení je o to důležitější, že počet pacientů po náhradě chlopně neustále roste. Očekává se, že počet implantátů srdečních chlopní se v důsledku stárnutí populace do roku 2050 ztrojnásobí.
autor:lon
Medical tribune
Zdroj: Medical Tribune