CzechMed: Pacienti, hlídejte pojišťovnu, dožadujte se svých nároků!

CzechMed upozorňuje na praxi Všeobecné zdravotní pojišťovny, která opakovaně zasahuje do rozsahu úhrad zdravotnických prostředků. Stalo se tak již začátkem roku v oblasti inkontinenčních a stomických pomůcek. Nyní jde o to, aby se tato praxe neopakovala.

V zásadě jde o dvě věci. VZP uveřejnila výzvu dodavatelům, aby do 15. října 2013 podali „žádost o setrvání v úhradovém katalogu VZP“ a současně zařadili své výrobky do tzv. kategorizačního stromu podle NÁVRHU ZÁKONA o zdravotnických prostředcích, který ještě není ani schválen. „Zatímco se samotnou klasifikací zdravotnických prostředků by šlo s výhradami souhlasit – jde o určitou přípravu na spuštění registru zdravotnických prostředků, které se očekává s novým zákonem,“ říká prezident asociace CzechMed Miroslav Palát, „spojování tohoto cvičení s hrozbou vyřazení z úhradového katalogu je absurdní. Jde opět o výrazný signál bezprávního stavu, který vládne kolem číselníku VZP.“

Úhradový katalog VZP, tzv. číselník, je přitom dokument, který nemá oporu v zákoně ani v žádné vyhlášce. VZP jej administruje přes 20 let a bez zařazení v tomto dokumentu je výrobek fakticky vyloučen z hrazení z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

„V posledních letech narůstajících kontroverzí kolem číselníku se VZP stáhla do ulity a tváří se, že je to její ‚interní‘ úhradový katalog a může si s ním dělat, co chce,“ říká prezident asociace CzechMed Miroslav Palát a doplňuje: „Tak jednoduché to není, protože kód z tohoto katalogu je předpokladem, že se výrobek zobchoduje a uhradí jakoukoli jinou pojišťovnou a že bude výrobek preskribován (předepisován) poskytovateli zdravotních služeb. Ti vědí, že jen prostředek obsažený v číselníku jim bude pojišťovnou bezpečně uhrazen. Vzhledem k tomu, že číselník VZP je automaticky přebírán ostatními zdravotními pojišťovnami, pak neumístěný výrobek nebude hrazen žádnou zdravotní pojišťovnou v České republice.“

Tím druhým problémem je skutečnost, že po seskupení výrobků do kategorií může VZP v konkrétní kategorii považovat výrobky za „plně zaměnitelné“. Následně pak hrozí riziko, že jednostranně rozhodne o úhradě jen prvního, druhého či třetího nejlevnějšího výrobku. Ale přitom vůbec nikdo neví, zda plná zaměnitelnost je stanovena správně. Tato úvaha nepodléhá žádným ověřitelným, transparentně stanoveným a přezkoumatelným kritériím. „Když to konzultujeme s právníky, tak kroutí hlavou a komentují – jak může subjekt jako zdravotní pojišťovny, které hospodaří s miliardami veřejných prostředků, nemít procesní ustanovení o tom, jakým způsobem mají postupovat a jak je možné se proti jejich rozhodnutí bránit. To je v přímém rozporu se zásadou volného pohybu zboží a služeb a chybou českého státu, který není schopen nastavit, aby takovéto kroky zdravotních pojišťoven podléhaly standardním kontrolním mechanismům, kterých by se pacient i dotčený dodavatel výrobků mohl dovolat,“ cituje za asociaci CzechMed Miroslav Palát. „Máme dobrý důvod se domnívat, že po sesypání všech výrobků do příslušných kategorií může nastat situace, kdy si někdo v tmavé komůrce vezme dva či tři nejlevnější výrobky v kategorii a prohlásí, že úhrada je do této výše. Ostatní budou muset odejít z trhu anebo zlevnit na stanovenou úroveň úhrady. Argument, že všichni dodavatelé na jaře promptně zlevnili na úroveň hrazených výrobků, je přitom z oblasti absurdní propagandy. Dodavatelé se nakonec přizpůsobí, když vidí, že hrazení jejich výrobků zásadně ovlivňuje jejich postavení na trhu. Kdyby nastal případ, že po avizované kategorizaci se začne manipulovat s úhradami konkrétních výrobků, připravuje asociace právní kroky, a to je bezprecedentní.“

VZP výše uvedené kroky obhajuje tím, že dodavatelé nakonec vždy zlevní. Ale ve skutečnosti se jedná o „zlevnění“ v tísni, aby se vůbec na trhu mohli udržet. Je možné, aby takováto „nátlaková“ politika byla považována za správnou a čestnou? Vždyť dodavatelé jsou podnikatelé, vycházející z určitých předpokladů. Mnozí z nich jsou velcí zaměstnavatelé a každá taková „nepredikovatelná změna“ je i výrazným zásahem do jejich podnikatelské činnosti, na který musejí reagovat omezením výroby a tím i snížením pracovních míst.

VZP totiž v minulosti argumentovala, že když tímto způsobem snížila úhrady na úroveň konkrétního výrobku bez ohledu na ostatní, že se chovala podle litery zákona, který jí ukládá hledat „zdravotnický prostředek v provedení nejméně ekonomicky náročném“ a do této výše stanovit úhradu.

O čem však VZP mlčí, je, jakým způsobem naplňuje druhou půlku věty z citovaného odstavce § 15 zákona č. 48/1997 Sb., a sice: „… zdravotnického prostředku v provedení nejméně ekonomicky náročném V ZÁVISLOSTI NA MÍŘE A ROZSAHU ZDRAVOTNÍ‑ HO POSTIŽENÍ.“ Zákon tedy předpokládá, že nejméně ekonomicky náročná varianta nemusí být ta nejlevnější. Je vždy zapotřebí mít na paměti zdravotní postižení konkrétního pacienta a my k tomu ještě uvádíme, že kritéria pro hrazení prostředků z veřejného zdravotního pojištění nemohou omezovat volbu lékaře, který jediný je schopen rozhodnout, co je pro „jeho“ pacienta to nejlepší. Tedy který prostředek je vhodný s ohledem na rozsah zdravotního postižení.

Přitom použití nejlevnějších výrobků paradoxně často znamená naopak zvýšení celkových nákladů léčby, protože nejsou dostatečně zohledněny míra a rozsah zdravotního postižení a mohou znamenat další komplikace a náklady na léčbu. Zdravotní pojišťovna se svými postupy zcela míjí smysl ustanovení zákona, jak je uvedeno výše.

Pro současnou situaci a výzvu k podání „žádosti o setrvání v úhradovém katalogu“ budeme instruovat členy, aby z důvodu procesní opatrnosti podklady VZP poskytli, avšak doložili přesně formulovanou výhradu vůči tomuto postupu. Přes vyděračskou formulaci dokumentu nemohou dodavatelé výzvu VZP zcela ignorovat. Pokud by tak učinili, vystavují se nebezpečí vyřazení z číselníku. Zpětné zařazení výrobku představuje řadu právních kroků, které je nutno podstoupit, a s ohledem na legislativně chudý rámec, jenž upravuje postavení zdravotních pojišťoven, je celý proces velmi komplikovaný. Může to znamenat, že takto postižený výrobek efektivně zmizí z úhrad na celý rok.

Zdravotní pojišťovny totiž plavou v právním vakuu. Některá soudní rozhodnutí hovoří o tom, že nejsou orgánem veřejné správy a tedy nepodléhají správnímu řádu. Když nic jiného, tak se tak alespoň tváří. Evropská legislativa, včetně standardní judikatury SD, pojišťovny v oblasti veřejného zdravotního pojištění nepovažuje za soutěžitele, takže nepodléhají zákonu upravujícímu ochranu hospodářské soutěže. „Přitom ovlivňováním hospodářské soutěže tím, že nesystémově zasahují do úhrad – mimo jiné – zdravotnických prostředků, uplatňují tržní dominanci nikoli jako slon, ale spíš jako brontosaurus v porcelánu,“ doplňuje Miroslav Palát.

Pacienty musíme upozornit, že je potřeba – cestou zájmových sdružení a pacientských organizací – sledovat, zda se v portfoliu hrazených výrobků neztrácejí či nemění položky. Je třeba se mít na pozoru a nevěřit báchorkám o tom, „že přece určitě jeden plně hrazený výrobek pro danou kategorii najdou“. Dodavatelé léčiv i pacienti by mohli vyprávět. Zákon stanovuje nárok a pacienti se o něj musejí přihlásit!

Zdroj: Medical Tribune