Cystická fibróza ve 21. století

Málokdy je jméno jednoho lékaře tak pevně spojeno s konkrétní diagnózou, jako je tomu v případě cystické fibrózy a doc. MU Dr. Věry Vávrové, DrSc., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze. Svou celoživotní neúnavnou prací se zasloužila o to, že se z nemoci s naprosto fatální prognózou stala choroba sice stále nevyléčitelná, ale relativně dobře léčitelná. Děti, které se s cystickou fibrózou dnes ve vyspělém světě narodí, mají reálnou naději, že se dožijí šesté dekády. Doc. Vávrová oslavila před několika dny 85. narozeniny, což bylo skvělou příležitostí, aby její domovská nemocnice spolu s 2. lékařskou fakultou UK uspořádaly na její počest slavnostní seminář.

V úvodu semináře přišli doc. Vávrové pogratulovat mnozí z jejích kolegů a spolupracovníků i významných hostů. Byli mezi nimi prof. Jan Lebl, MUDr. Květa Bláhová, doc. Petr Zoban, doc. Oldřich Pozler, prof. Vítězslav Kolek či prof. Josef Koutecký, který přednesl i osobní vtipnou laudaci života a práce doc. Vávrové. Pozdravy a gratulace spolupracovníků z Evropy a ze světa předal bývalý předseda Evropské společnosti pro CF prof. Niels Høiby, MD, Dr.Med.Sci. (Ústav klinické mikrobiologie, Kodaň). Prof. Petr Pohunek posléze předal doc. Vávrové diplom čestného členství v České společnosti dětské pneumologie. Z rukou prof. Jaroslava Blahoše, předsedy ČLS JEP, přijala paní docentka čestné členství v této společnosti, v níž je zapsána již od roku 1959. Nakonec pogratulovaly jménem nemocných a jejich rodin Mgr. Kamila Šmídová z Klubu nemocných cystickou fibrózou se svou dospělou dcerou Gabrielou.

Rok nula – 1960

Doc. Věra Vávrová začala pracovat s nemocnými s cystickou fibrózou v roce 1960. Jak sama říká, nešlo o úplně svobodnou a záměrnou volbu: „Nebyla jsem ve straně a mé postavení na klinice nebylo nejlepší. Měla jsem tříměsíční smlouvu, která se mohla obnovit, ale také nemusela. Profesor Houštěk se tehdy vrátil z několikaměsíčního pobytu v USA, kde se s problematikou cystické fibrózy blíže seznámil. Po návratu tuto diagnózu stanovil u chlapce, který byl doposud léčen pro bronchiektázie. To pro něj bylo impulzem k tomu, aby se snažil najít někoho, kdo se tomuto onemocnění bude soustavně věnovat, a tím někým jsem se stala já. Povolal mne proto do respiračního oddělení Ústavu výzkumu vývoje dítěte (ÚVVD) fakulty dětského lékařství. Bylo jasné, že to nebude veselá práce. Klinikou do té doby prošlo šestadvacet dětí s cystickou fibrózou. Až na jednu výjimku všechny zemřely v prvních měsících života na závažné plicní infekce.“

Zpočátku bylo hlavním úkolem zjistit, kolik takových dětí vlastně je. „Šlo o docela rozsáhlou akci. Všechny děti, které zemřely ve Středočeském kraji, byly pitvány na pracovišti prof. Benešové. Ta se o cystickou fibrózu velmi zajímala, také byla spoluautorkou první české publikace na toto téma. Prošly jsme spolu klinické protokoly a pitevní zprávy a došly jsme k závěru, že se toto onemocnění vyskytuje u jednoho z 2 730 dětí. To také byla jedna z nejcitovanějších českých prací s touto tematikou. Všem rodinám, kterých se to týkalo, jsem pak psala dopis, že se jedná o dědičné onemocnění, a že pokud o to stojí, vyšetříme i další jejich děti. Nedávno přišla maminka jednoho našeho současného pacienta a přinesla tento skoro padesát let starý list papíru, který se týkal bratra dědečka tohoto chlapce.“

Diagnostikovaných pacientů přibývalo pomalu, možností, jak jim pomoci, ještě pomaleji. „První přístroj pro potní test nám udělala ústavní dílna. Z dnešního pohledu byl komický, sloužil ale docela dlouho. První inhalátory vyfoukali sázavští skláři, k jejich pohonu nám sloužil obrovský kompresor.“

Doba přežití se postupně prodlužovala. Děti se začaly dožívat školního věku, ale pořád to bylo podstatně méně než v západních zemích. Ke skutečnému zlomu došlo až po roce 1989. „Pacienti, kteří se narodili po roce 1989, už z možností zlepšené dostupnosti léků, nových metod fyzioterapie a respiračních pomůcek zřetelně profitují. Nyní se dá říci, že děti již neztrácíme, tedy kromě vzácných případů. Léčba, kterou nabízíme, je dnes srovnatelná s těmi nejvyspělejšími zeměmi.“

Ve světě už je běžné, že se nemocní s cystickou fibrózou dožívají středního věku. „Profesor Warwick z Minnesoty má studii nazvanou ‚Stárnutí s cystickou fibrózou‘. Je do ní zavzato několik set nemocných starších čtyřiceti let. S trochou nadsázky říká, že toto onemocnění bude brzy spíše problémem pro geriatry než pro pediatry. K podobnému vývoji dojde jistě i u nás, i když máme v tomto směru určité zpoždění.“ Z 559 žijících pacientů registrovaných v České republice je 19 (3,4 %) starších 40 let.

Mé dítě je slané

Díky zmíněnému pokroku lékaři řeší problémy, ke kterým dříve vůbec nemohlo dojít. Dokládá to i nástěnka v pracovně doc. Vávrové. Pacienti jí posílají svá svatební oznámení i fotografie svých zdravých dětí. „U žen je sice kvůli změnám hustoty poševního hlenu početí ztížené, ale ke spontánní koncepci dochází běžně. Naprostá většina mužů s cystickou fibrózou je neplodných – spermie se jim tvoří, ale nedostávají se do ejakulátu. V mnoha případech si s tím už ale asistovaná reprodukce poradí.“ Pro průběh nemoci jednoznačně platí, že lepší prognózu mají ti, u kterých byla diagnostikována v prvních týdnech života. „Ještě stále je mnoho dětí léčeno pro astma, záněty vedlejších dutin nosních či opakovaný kašel nejasného původu a na cystickou fibrózu nikdo nepomyslí. Někdy i maminky říkají, že když dítě políbí, mají pocit slané chuti, a lékař na tento signál nijak nereaguje. Proto jsme šťastni, že v říjnu 2009 byl zaveden celoplošný screening cystické fibrózy. Děti nijak nezatěžuje, k vyšetření se používá tatáž kapka krve, která se už odebírá na screening jiných vrozených vývojových vad. Je‑li screening pozitivní, jsou rodiče okamžitě pozváni k provedení potního testu a informováni o diagnóze. V co nejkratší době je matka s dítětem přijata k edukačnímu pobytu, během nějž ji odborníci informují o všem, co s nemocí souvisí. Ihned se zahájí léčba a matka je poučena, jak ji provádět a jak bude dítě dále sledováno.

Přes veškerý vývoj však pro řadu nemocných znamená jedinou šanci na prodloužení života transplantace plic. Ta se z této indikace v Česku provádí již od roku 1997 a zatím ji má za sebou třicet jeden nemocný s cystickou fibrózou. Sedmnáct z nich dosud žije, včetně ženy, která tento zákrok podstoupila v dubnu 1999. „Narážíme zde na dva limity. Tím prvním je samozřejmě nedostatek vhodných orgánů. Tím druhým je bakteriální infekce našich pacientů. Ti, kteří se do takového závažného stavu dostanou, jsou obvykle osídleni kmenem z komplexu Burkholderia cepacia, což je patogen rezistentní na antibiotika. Může vyvolat závažnou komplikaci, jež může vést až ke smrti během několika dnů. Jsou transplantační centra, která u takových nemocných doporučují transplantaci dokonce dříve, a jsou i centra, a sem patří to pražské, pro která tento mikroorganismus představuje kontraindikaci. Nezbývá nám, než to respektovat.“

Česká škola cystické fibrózy

Kauzální léčba pro všechny pacienty s cystickou fibrózou je zatím v nedohlednu (i když první kauzální lék už k dispozici je, blíže viz část „Utopie se stává realitou“), a proto má důsledný každodenní přístup o to větší význam. Velké naděje se vkládají do genové terapie (ovlivnění genu kódujícího protein, jenž funguje jako chloridový kanál), ještě však potrvá, než bude v praxi k dispozici.

Díky doc. Vávrové vzniklo něco jako „Česká škola cystické fibrózy“. V České republice pracuje nyní pět center, ve kterých jsou dispenzarizovány děti i dospělí. „V poslední době přibývá lékařů, kteří v této problematice vidí svou osobní perspektivu, není zde problém najít zajímavé téma pro výzkumnou práci, takže mezi nás přicházejí i ti výzkumně orientovaní. V motolské nemocnici vznikl skvělý tým. Ve světě se dnes již ví, že péče o nemocné cystickou fibrózou je v České republice špičková.“ Paní docentka je skromná: „Žádný velký objev jsem neudělala, jen jsem se celý život snažila o děti s cystickou fibrózou co nejlépe starat.“

Důležité je na cystickou fibrózu myslet

Slavnostní seminář dal prostor též nástupcům paní docentky. Úlohu screeningu zdůraznila na kazuistice „Pozdě, ale přece“ MUDr. Jana Čermáková (Klinika dětského lékařství, FN Ostrava): „To, že neznám výsledek screeningu, neznamená, že je negativní. Když nám přijde dítě, které by klinicky mohlo odpovídat tomu, že má cystickou fibrózu, nesmíme spoléhat na to, že rodiče nezmínili fakt o tom, jak screening dopadl, nebo nedopadl. Na jeho výsledek se musíme zeptat, protože je možné, že tato jediná otázka by nás dovedla ke správné diagnóze o něco dříve. Při jakýchkoli známkách cystické fibrózy musíme provést potní test i u dětí, které screeningem už nyní prošly.“ Novorozeneckému screeningu cystické fibrózy se věnovala i MUDr. Veronika Krulišová (Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol).

Pacienti diagnostikovaní do dvou měsíců věku života mají dlouhodobě lepší klinický stav a příznivější průběh choroby s vyhlídkou delšího přežití. Základem pro novorozenecký screening je stanovení imunoreaktivního trypsinogenu (IRT), což je protein produkovaný buňkami pankreatu, a při obstrukci duktu pankreatu hyperviskózním sekretem dochází k přestupu IRT do cirkulace. Imunoreaktivní trypsinogen se stanovuje ze suché kapky krve na filtračním papírku. Je odebírána všem novorozencům mezi 48. a 72. hodinou života. Jako druhý krok u novorozenců s IRT ≥ 65 ng/ml následuje molekulárně genetické vyšetření 50 nejčastějších mutací genu pro CF ze stejné kapky krve. „Screening není diagnostická metoda – pokud se setkáte s pacientem, u něhož máte podezření na cystickou fibrózu, není důležité, zda screeningem prošel a jaký byl výsledek. Vždy je potřeba indikovat potní test,“ zdůrazňuje MUDr. Krulišová.

Transplantace plic a cystická fibróza

„Transplantace plic není tak nová metoda jako novorozenecký screening, na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FN Motol se jako na jediném pracovišti bývalého východního bloku provádějí už patnáct let,“ říká MUDr. Libor Fila (CF centrum a TC FN Motol). Na kontě má zdejší transplantační tým již více než dvě stovky výkonů. U nemocných s cystickou fibrózou bylo od roku 1998 provedeno 31 transplantací plic u 50 pacientů zařazených na čekací listinu. Medián doby strávené na čekací listině byl 0,51 roku (mortalita pacientů na čekací listině byla 23,5 %). Medián přežití po transplantaci plic byl 6,7 roku.

Počet nemocných na čekací listině je vyšší než počet zákroků, pro které se najde vhodný dárce. Bohužel, pouze v 10 až 15 % orgánových odběrů lze plíce použít pro transplantaci. Novou šanci přináší převratná metoda (ex vivo perfuze a rekondice plic), kterou letos v Motole začínají zkoušet. Díky tomu se část zprvu odmítnutých orgánů podaří využít a předpokládá se, že by mohl počet transplantací plic v České republice vzrůst z dosavadních dvaceti na třicet za rok.

Zdroj: Medical Tribune