Cystická fibróza – čas diagnózy se počítá
Příznivý vývoj se přičítá především intenzivní moderní léčbě zaměřené na prevenci a léčení infekcí a zánětů dýchacích cest, na péči o jejich dobrou průchodnost respirační fyzioterapií a inhalační léčbou a péči o dobrý stav výživy účinnou pankreatickou substitucí a nutriční podporou. CF postihuje prakticky všechny systémy organismu, proto je třeba soustavně pátrat po možných komplikacích a léčit je. Všeobecně se doporučuje, aby léčení nemocných zajišťovala specializovaná centra, kde pracuje tým odborníků, kteří se CF plně věnují a mohou nemocným poskytnout kvalitní multidisciplinární péči podle mezinárodně uznávaných doporučení. Evropská společnost pro cystickou fibrózu vydala v roce 2005 směrnice pro péči o pacienty s CF. Doporučuje v nich jak složení a funkci center, tak způsob, jak provádět tzv. sdílenou péči se zdravotnickými zařízeními v místě bydliště. Stručný překlad směrnic je k dispozici na webových stránkách České pediatrické společnosti ČLS JEP www.cpsjep.cz. U nás bylo v roce 1997 ustaveno centrum pro diagnostiku a léčbu CF ve Fakultní nemocnici v PrazeMotole.
Pracují také regionální centra v Hradci Králové, Plzni, Brně a Olomouci. Někteří nemocní jsou léčeni v nemocnicích v Mostě, Českých Budějovicích, Zlíně a Ostravě. Celkem je v republice známo přibližně 500 nemocných s CF. Jsme však přesvědčeni o tom, že řada nemocných je léčena pod jinou diagnózou.
Nemoc odhalujeme později
Předpokladem dobré prognózy a úspěšné léčby je včasná diagnóza, za kterou se pokládá rozpoznání nemoci v prvních měsících života. Ze zahraniční literatury je zřejmé, že pacienti s CF diagnostikovaní do dvou měsíců věku mají dlouhodobě lepší klinický stav a příznivější průběh choroby s vyhlídkou delšího přežití. V roce 1985 jsme na dětské klinice v Praze založili registr CF, který zahrnuje všechny nemocné, u kterých byla CF od roku 1960 diagnostikována a kteří v době založení registru žili, a také všechny nemocné diagnostikované po roce 1985. Máme tedy možnost srovnávat výsledky v jednotlivých obdobích. Zjistili jsme, že u 397 nemocných diagnostikovaných v letech 1960 až 1998 byl medián věku při stanovení diagnózy 0,58 roku, zatímco u 98 dětí diagnostikovaných v letech 1999 až 2006 se zdvojnásobil na 1,2 roku. Procento dětí diagnostikovaných do prvního roku kleslo z 54,7 % na 45,3 %. Přitom nešlo jen o nemocné s mírným průběhem. Více než pětina dětí diagnostikovaných po skončení prvního roku života byla pozdní diagnózou vážně poškozena, neboť v době zjištění diagnózy CF měly již výrazné změny funkce plic (FEV1 < 75 % nebo MEF25 < 40 % náležité hodnoty) nebo těžkou poruchu stavu výživy (hmotnost < 2,5 SD). Zjistili jsme, že téměř polovina pozdě diagnostikovaných dětí byla složenými heterozygoty dvou závažných mutací, měla tudíž klasický průběh nemoci. Insuficienci zevní sekrece pankreatu mělo v době diagnózy 73 % pozdě diagnostikovaných dětí. Tyto pozdě diagnostikované děti žily jeden rok až 13 let pod různými diagnózami. Lékaři nevěnovali pozornost údajům matek o slaném potu dítěte ani ostatním příznakům, které jsou pro CF typické. Pokud u nemocných převládaly respirační obtíže, byli nejčastěji léčeni na asthma bronchiale, které však často nereagovalo na protiastmatickou léčbu. Dětští lékaři i otorinolaryngologové by si měli uvědomit, že opakující se sinusitidy jsou na jiném podkladě než CF u dětí vzácné. Zjistíli se při podezření na poruchu imunity zvýšené hladiny imunoglobulinů, měl by se lékař zamyslet nad tím, proč ke zvýšení imunoglobulinů došlo. Každé vyšetření dítěte s opakovanými respiračními infekcemi by se mělo zaměřit i na posouzení tvaru hrudníku a přítomnost paličkovitých prstů, které jsou u CF častější než u jiných respiračních chorob. Nemělo by se stát, že je diagnóza CF stanovena v době, kdy respirační změny jsou již závažné a ireverzibilní, jako se to stalo u dívky přicházející s rozsáhlými bronchiektáziemi ve věku 6 let.
U neprospívajících kojenců a malých dětí myslí lékaři mnohem častěji na celiakii než na CF. Často je u neprospívajících kojenců diagnostikována nesnášenlivost mléka, někdy dokonce i mateřského, a na možnost CF se nepomyslí. Příčinu neprospívání hledají lékaři ve špatné péči rodiny. Na charakter stolic se buď nezeptají, nebo údajům rodičů o objemných či páchnoucích stolicích nepřipisují význam. Příznakem, jehož opakování musí vždy podezření na CF vzbudit, je prolaps rekta. Je neomluvitelné, jeli těžce dystrofické dítě posláno na kliniku k provedení střevní biopsie, aniž by se pomyslelo na možnost CF. Prvním projevem nebo i pozdější komplikací CF může být hypoelektrolytémie s metabolickou alkalózou vyvolaná ztrátami solí potem. Tato komplikace může nemocného ohrozit na životě. Nikoli vzácně se CF manifestuje anémií nebo hypoproteinémií s edémy, někdy spojenou s nejasnými kožními projevy.
Screening má smysl
Tyto zkušenosti nás vedly k tomu, abychom formou grantu ověřili proveditelnost a efektivitu novorozeneckého screeningu CF průkazem imunoreaktivního trypsinogenu v suché kapce krve. Studie probíhala v Čechách od 1. února 2005 do 2. listopadu 2006. Zjistili jsme diagnózu CF u 12 novorozenců. Současně se u tří z nich ukázalo, že mají staršího sourozence ve věku tři roky až 13 let, který má rovněž CF, o které se nevědělo. Jedno z těchto dětí bylo léčeno pro hepatopatii nejasné etiologie, jedno pro opakující se bronchitidy a dokonce už třináctiletý sourozenec pro astma. Toto zjištění nás vede k přesvědčení, že celoplošný novorozenecký screening CF, prováděný v řadě evropských zemí i v USA, je u nás nezbytný. Na základě získaných faktů podáváme nyní na ministerstvo zdravotnictví návrh na zavedení jeho pravidelného celoplošného provádění. Zároveň je ale třeba, aby lékaři na CF nezapomínali ani u starších dětí či dospělých. Nemoc nemusí mít vždy klasický průběh, funkce pankreatu může být zachována, nemocný je v dobrém stavu výživy a respirační obtíže jsou mírné, např. jen ve formě opakovaných sinusitid. Jediným projevem CF může být mužská sterilita. Léčení CF se od léčení respiračních onemocnění na jiném podkladě liší a správná diagnóza je proto pro další osud nemocných důležitá i u mírně probíhajících forem nemoci. Apelujeme proto na všechny lékaře, aby na CF mysleli. Potní test, který ve většině případů diferenciálně diagnostickou rozvahu rozhodne, je vyšetření, jež je v rukou zkušeného pracovníka spolehlivé a levné. Následné molekulárně genetické vyšetření pak definitivně diagnózu potvrdí. Nemocným tak můžeme zajistit správné léčení a šanci na lepší prognózu. Jejich rodině zase poskytneme možnost prenatální diagnostiky a tím i primární prevenci CF. Cystická fibróza je nemoc nevyléčitelná, ale léčitelná. I když mnoha nemocným život zkracuje, jejich vyhlídky se stále zlepšují. Včasná diagnóza a intenzivní léčení vedené týmem specializovaných lékařů zajistí nemocným i jejich rodinám šanci na příznivý průběh. Naopak pozdě diagnostikovaná choroba má často komplikovaný průběh a je problémem terapeutickým, psychologickým, sociálním i ekonomickým.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 18/2007, strana C8
Zdroj: