Cyklus kazuistických sdělení - Díl III. Na každé skleničce záleží

Pacienti zpravidla svého lékaře nevyhledají, protože jim připadá počet vypitých skleniček příliš vysoký. Rizikové a škodlivé pití si nepřipustí, zpravidla tvrdí, že mají „alkohol pod kontrolou“. Nepovažují se za alkoholiky a už vůbec ne za závislé, dokud se něco nestane – neocitnou se opakovaně na záchytce, partner netrvá na rozchodu/rozvodu, nehrozí ztráta kontaktu s dětmi, výpověď ze zaměstnání. A pak je tu problém. Rizikové a škodlivé pití je však pro samotného ohroženého „pijáka“ velmi těžké dostat bez pomoci do zpět do kategorie prosté nerizikové konzumace, daleko pravděpodobnější je přechod do závislosti.

Prevence je součástí práce každého, zejména terénního lékaře. Může praktik pomoci svým pacientům, aby se nepropili do těžké závislosti? Podle zákona je jejich povinností provádět tzv. krátkou intervenci. Námitka, že do jejich ordinace alkoholici nechodí, pravděpodobně neobstojí.

Řeč čísel je jasná

Podle dat šetření provedeného Národním monitorovacím střediskem pro drogy a drogové závislosti, která byla uveřejněna v roce 2012, v posledním roce pilo alkohol 84 % dotázaných (88,8 % mužů a 79,4 % žen). Mezi ženami převládala nízká frekvence pití (58,9 % pilo alkohol maximálně čtyřikrát do měsíce), muži konzumují alkohol častěji (38,0 % mužů pije častěji než dvakrát týdně).

Pití nadměrných dávek alkoholu (pět a více sklenic) uváděla více než polovina dotázaných (53 %), nejčastěji ve věkové skupině 35–44 let. Nadměrné dávky alkoholu konzumuje alespoň jednou týdně nebo častěji 12,9 % Čechů (21,1 % mužů a 4,9 % žen).

Škodlivé nebo problémové pití alkoholu (podle dotazníku CAGE) se týká 9,3 % populace (12,6 % mužů a 5,6 % žen). Problém s alkoholem odhadujeme u 600 000 až 700 000 Čechů. Je tedy velmi pravděpodobné, že do každé ordinace praktického lékaře „občas“ zajde i člověk, který má s alkoholem problém.

Jak s pacientem hovořit?

Podle pozorování prim. MUDr. Petra Popova, MHA (Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN), je závislost na alkoholu „opice nemocí“, to znamená, že je v pozadí širokého spektra příznaků, pro něž lékař nemá jasné vysvětlení. Jsou‑li zvýšeny jaterní testy, nemusí to znamenat jen důsledek virového zánětu jater nebo užívání hepatotoxických léků, ale měly by vzbudit podezření a měl by následovat cílený dotaz na konzumaci alkoholu (například Kolika pivy zapijete nedělní oběd? Když to s kamarády rozjedete v hospodě, kolik panáků je váš rekord?) Manuál, jak hovořit s člověkem, u něhož existuje podezření na rizikové, škodlivé pití nebo dokonce závislost, obsahuje příručka Screeningové vyšetření a krátká intervence (T. Babor, v roce 2013 vyšla v českém překladu, je dostupná na www.adiktologie.cz). Mnohdy se pacient „přizná“ až při dalších kontrolách, že za potížemi může být i nemírné popíjení. +

Mám problém – a co s ním?

Jakmile pacient odhalí problém především sám před sebou, bývá již zpravidla odhodlaný s pitím něco udělat. Léčba těžké závislosti s rozvinutými abstinenčními příznaky, tedy stav ohrožující život, patří do rukou adiktologů a vyžaduje nemocniční detoxifikaci a následnou dlouhodobou léčbu.

O zvládnutí rizikového nebo škodlivého pití se lze pokusit i ambulantně. I praktičtí lékaři se nemusejí nyní spolehnout na sílu svého slova a vlivu osobnosti, ale mohou využít farmakoterapii. Prvním terapeutickým krokem bývá vyplnění dotazníku, v němž pacient po dobu zpravidla dvou až čtyř týdnů zapisuje, kolik který den vypil, co ho k tomu vedlo a jaké měl pocity. Záznamy bývají mnohdy překvapivé i pro samotného pacienta, který si doposud nepřipouštěl závažnost problému. Dalším krokem je „kontrakt“ s pacientem, že se pokusí o snížení množství vypitého alkoholu. Pokud k tomu do příští kontroly nedojde, lze vzít na pomoc nalmefen (Selincro), který nemá preskripční omezení a není hrazen ze zdrojů zdravotního pojištění. Je určen motivovaným pacientům, kteří nepotřebují ústavní detoxifikaci a jsou ochotni spolupracovat.

Nalmefen je modulátorem opioidních receptorů, odstraňuje pocit bažení po alkoholu (craving), lze jej užívat pravidelně denně (jak doporučuje podle SPC výrobce); zkušenosti psychiatrů a adiktologů však svědčí, že funguje i při užívání obden. Nalmefen však může plnit i roli „zachránce“ – tabletu je možné „zapít druhou sklenkou“, když konzument cítí, že „chytil slinu“ a sám chuť na alkohol pravděpodobně nepřemůže.

Prevence relapsu – nalmefen v anticravingové terapii

Závislost na alkoholu je chronické a rekurentní onemocnění, což znamená, že je zapotřebí relapsům předcházet. V této prevenci se může podle slov dr. Hrubeše uplatnit i nalmefen. Úspěšná byla léčba i v případech, kdy nemocný po ústavní léčbě v rizikové situaci „přepil“ disulfiram (dva případy), po selhání acamprosatu (tři případy) a po nedostatečném anticravingovém účinku naltrexonu (dva případy).

K preventivnímu podání nalmefenu si dovolím přidat vlastní pozorování. Blízká příbuzná přítelkyně (říkejme jí Miluška, 48 let) desítky let léčila alkoholem – vlastně nikdo pořádně nevěděl co. Byla pohledná, vzdělaná, úspěšná, vychovávala dvě zdravé děti. Pravděpodobně bylo za rizikovým pitím skryto další psychiatrické onemocnění, pravděpodobně deprese. Kvůli časté opilosti od ní odešel manžel, dcera se odstěhovala, jen co dosáhla plnoletosti. Miluška se starala o dospělého syna, nebo to bylo naopak? Problém s alkoholem však nepřiznávala nikomu, ani sama sobě.

Ke zlomu došlo s prvním deliriem – syn ji našel blouznící před domem. Naštěstí se podařilo zajistit okamžitou ústavní léčbu, včetně úvodní detoxifikace. Po vystřízlivění v průběhu hospitalizace získala (částečný) náhled a souhlasila s léčbou.

Po propuštění se však nedostavila hned na první kontrolu. Místo toho se objevila znovu na příjmu léčebny k detoxifikaci. Při opakované léčbě byl doporučen nalmefen, se kterým byla Miluška propuštěna domů. Nyní čtyři měsíce abstinuje, zpočátku užívala nalmefen denně, pak obden, nyní pouze v případě, když cítí „riziko chuti na alkohol“.

„S nalmefenem jsou nyní celosvětově roční zkušenosti. Výsledky svědčí pro mírné a přechodné nežádoucí účinky, které se časově mohou krýt s mírnými abstinenčními příznaky. Účinnost nalmefenu je prokázána nejen v klinických studiích, ale je ověřována denní praxí,“ uzavírá své hodnocení MUDr. Petr Hrubeš.

Zdroj: Medical Tribune