CyberKnife není pro vaši zemi luxus

* Kde vy sám vidíte počátek CyberKnife?

Pro mě osobně je to asi rok 1985, kdy jsem mohl ve Stockholmu delší dobu pracovat s Larsem Leksellem, neurochirurgem, jenž stál u zrodu gama nože. Tento přístroj na mě udělal obrovský dojem, ale cítil jsem, že je to teprve počátek určité revoluce. Je to úžasná technologie, která pracuje s velmi přesně zacílenou radiací. Je s ní však možné operovat pouze mozek, případně nejbližší anatomické struktury - tato operativa zahrnuje řešení primárních nádorů mozku či mozkových metastáz nebo například glaukom. Vyžaduje poměrně náročné upevnění stereotaktického rámu pomocí šroubů do lebky. Tehdy jsem začal intenzivně přemýšlet o tom, jak myšlenku gama nože posunout dále, a výsledkem je CyberKnife.

* Jaká jsou specifika tohoto přístroje?

Umožňuje relativně agresivní, ale extrémně přesné ozáření prakticky jakéhokoli místa na těle. Pracuje podstatně přesněji než běžné lineární urychlovače. Pacient je přitom při vědomí, přesto necítí bolest. Oproti gama noži odpadá nutnost fixace do rámu. Systém sám v reálném čase reguluje zacílení paprsků tak, aby záření působilo jen v patologické tkáni, a to i při pohybu pacienta.

Vysoká přesnost významně zjednodušuje a zkracuje léčebná schémata - umožňuje tzv. hypofrakcionovanou radioterapii, kdy je ložisko ozářeno podstatně vyšší dávkou radiace při méně frakcích, než je tomu u standardní radioterapie. Místo šesti až osmi týdnů tak léčba trvá třeba jen pět dnů.

* V USA je těchto přístrojů už přes sto. V˙České republice bude CyberKnife jeden jediný. Máte nějakou radu, jak takové zařízení využít co nejefektivněji? Jen pacientů s časným karcinomem prostaty, což je jedna z předpokládaných indikací, je mnohem více, než může být na jednom pracovišti takto léčeno

Jednou z cest je nesoustředit se na nemocné, kteří vyžadují tu nejagresivnější léčbu například proto, že je jejich nádor již příliš velký. S jasnou výhodou je tato metoda indikovaná u menších nádorů především plic, jater, prostaty a pro ložiska v páteři. Sebesofistikovanější technologie je jen hloupý přístroj. Klíčová je inteligence lidí, kteří s ní zacházejí. Potenciál v České republice určitě je. Vím, že český gama nůž je nejvytíženější technologií svého druhu na světě. Věřím tomu, že i CyberKnife ošetří tolik pacientů, kolik jen bude možné.

*Z pohledu našeho zdravotnického systému CyberKnife představuje skutečně mimořádnou investici. Přece jen, není to luxus?

Je to samozřejmě drahá technologie. Obecně se ale dá říci, že radiační chirurgie je velmi nákladově efektivní. Náklady na vybudování plně vybaveného operačního sálu jsou v USA pět milionů dolarů. K tomu připočtěte náklady na jeho provoz, na všechny lidi, kteří se na otevřené operaci podílejí, na následnou pooperační péči a hospitalizaci. Pracoviště s CyberKnife považuji také za operační sál, kde ovšem operujete neinvazivně, bez bolesti, bez nutnosti anestezie a s menším počtem personálu. Ve většině případů může léčba proběhnout ambulantně. Mám nemocné, kteří přijeli na kole, a tentýž den na kole také odjeli. U většiny diagnóz se mohou pacienti střídat po hodině, za den se jich tedy na jednom takovém ozařovači vystřídá i dvanáct. Když se na to podíváte z tohoto pohledu, tak ta investice tak obrovská není. Už to není tak, že by si CyberKnife mohly dovolit pouze ty nejbohatší země - tyto přístroje pracují i v Číně, Indii, Jižní Koreji, což nejsou země, jež by měly vyšší HDP na jednoho obyvatele než Česká republika.

* Klíčovým slovem v radioterapii je přesnost. Ta je jednou z hlavních výhod CyberKnife - je schopen pracovat se submilimetrovou přesností. Není to ale zbytečné, když zdrojem dat pro jeho práci jsou zobrazovací metody, které se pod milimetrové rozlišení nedostanou?

Ne, není. Samozřejmě možnosti zobrazovacích metod jsou určitým limitem. Nemůžeme léčit nádor, jejž nevidíme. Přesto má cenu v tomto směru usilovat o maximální dokonalost i samotného zákroku - každá nepřesnost se násobí.

* Jak vypadá typická křivka učení týmu, jenž s touto technologií začíná pracovat?

Dost záleží na tom, jaké má tým zkušenosti s radiační chirurgií. Pokud již pracuje s gama nožem, jde to obvykle snáze. Na začátek je vhodné zvolit například řešení jednotlivých malých tumorů v mozku a postupně se přesouvat ke komplexnějším nádorům a rizikovějším lokalizacím, kam patří třeba prostata nebo plíce. Je pravda, že řada principů je zde odlišných od konvenční radioterapie a je třeba si na to zvyknout.

* Podmínkou pro úspěšný rozběh tohoto programu je vstřícný postoj zdravotních pojišťoven a jednání s nimi jsou tvrdá asi všude na světě. Jedním z argumentů plátců péče je, že pro rutinní použití této metody chybí studie třetí fáze. Podobné je to i u jiných vyspělých technologií. Jde o skutečně relevantní námitku?

Ne. Nepohybujeme se zde ve světě farmacie, kde si na tisícových souborech potvrzujete rozdíl, který na jednotlivci není zachytitelný, a to hlavní se někdy odehrává až při statistických výpočtech. V chirurgii, a CyberKnife ve své podstatě je chirurgická metoda, vidíte rozdíl okamžitě a je měřitelný i u jednotlivého pacienta. Můžeme hovořit o tom, jak tuto léčbu zaplatit, a ptát se na její nákladovou efektivitu. Nemá ale smysl zpochybňovat, že jde o léčebnou metodu s jasným benefitem.

* K první klinické aplikaci C yberKnife došlo v roce 1994. Můžete porovnat ono první zařízení s tím, jež nyní vstupuje do provozu v Ostravě?

Základní princip je stejný, jednotlivé parametry jsou už ale neporovnatelné - došlu k obrovskému posunu ve spolehlivosti, přesnosti, rychlosti i komfortu obsluhy. Úplné začátky skutečně nebyly jednoduché. Zprvu jsme byli schopni léčit jednoho pacienta měsíčně. Celé dny musel být přístroj odstavený kvůli poruchám, někdy se zdálo, že nám nezbývá, než se nad ním modlit. Dnes už jsme někde zcela jinde - léčbu CyberKnife podstoupilo už více než sto tisíc pacientů. Stále však objevujeme jeho nové možnosti.

* Jaké jsou jiné indikace použití C yberKnife kromě onkologie, například u nejrůznějších funkčních poruch?

Stejně jako u nádorů také u funkčních poruch lze ovlivnit lézi kdekoli v těle. Mám poměrně velký soubor pacientů s neuralgií trigeminu. Princip léčby je stále týž - poměrně agresivně, ale velmi přesně ozáříme krátkou část nervu. I zde je možné velmi dobře využít gama nůž, CyberKnife ale přináší další výhody. U řady nemocí jde stále spíše o experimentální metodu, kde už ale také vidíme velmi slibné výsledky. Například u obsesivně kompulsivní poruchy nyní lépe rozumíme její patofyziologické podstatě - víme tedy, že se musíme zaměřit na oblast přední kapsuly. U šedesáti procent pacientů, u nichž jinak veškerá léčba selhala, přináší kapsuloektomie provedená prostřednictvím CyberKnife zřetelné zlepšení obtíží. Další podobnou indikací je závažná deprese.

Málo se mluví o tom, že těžká deprese má v důsledku sebevražd mortalitu kolem 10 % ročně. Také zde náš zatím relativně malý soubor tvoří nemocní, kteří již mají za sebou veškerou konvenční terapii, včetně elektrokonvulze. V úvahu by u nich připadala ještě hluboká mozková stimulace, ale ta je drahá - v USA vychází přibližně na 60 000 dolarů. CyberKnife může udělat totéž, ale neinvazivně a podstatně levněji. Jednou z budoucích indikací může být například ablace u fibrilace síní, která se zatím prostřednictvím CyberKnife úspěšně provádí na animálních modelech.

* Nestala se z vašeho pohledu hned na začátku zásadní marketingová chyba - jméno Larse Leksella zná každý, minimálně v naší republice je i širokou veřejností přímo spojováno s gama nožem. CyberKnife sice zní dobře, ale...

Myslíte, že AdlerKnife by bylo lepší? To si schovávám až pro další technologie, přece nezůstaneme stát na místě.

* Jak byste shrnul své dojmy z návštěvy Kliniky onkologie FN Ostrava?

Podle mého názoru je toto pracoviště na spuštění klinického programu CyberKnife připraveno, má výborně fungující a vyškolený multidisciplinární tým a dobré zázemí zobrazovacích metod.

* A jak se vám líbila Ostrava?

Obvykle není vnímána jako typická turistická destinace, i když dost možná neprávem Vnímal jsem ji jako moderní a krásně zelené město. Pokud mohu srovnávat, tak mi připomíná Pittsburgh.


---

John Rodenbeck Adler (narozen 1954) v roce 1980 absolvoval studium medicíny na Harvardu. V˙letech 1980 až 1987 se školil jako neurochirurg v Massachusetts General Hospital v Bostonu. V˙tomto období strávil rok na Karolinska Institute ve S tockholmu, kde pracoval s vynálezcem gama nože Larsem Leksellem. Inspirován touto technologií se začal zabývat možnostmi jejího zdokonalení. Je držitelem devíti patentů v radiochirurgii a autorem více nez 180 publikací v oboru. V˙současné době se zaměřuje na výzkum léčby prostřednictvím CyberKnife u funkčních poruch mozku, jako je epilepsie, deprese nebo obsesivně kompulsivní porucha.

Zdroj: Medical Tribune