CSII jako vrchol technologie pro intenzivní terapii diabetu 1. typu

V dnešním díle seriálu MT prezident České diabetologické asociace prof. Milan Kvapil píše o principu a přínosu inzulinové pumpy v terapii diabetu 1. typu. Srozumitelně ukazuje, jak se tento přístroj postupně doladil do podoby a k parametrům, jimiž dnes předčí i biotechnologické postupy. Avšak co nakonec zvítězí, zda technika či biologie, se podle prof. Kvapila zatím neví, čili budoucnost je otevřená.

V minulých dílech jsem popsal léčbu tzv. intenzifikovaným inzulinovým režimem. Vedle edukace nemocného a selfmonitoringu glykémií je základním principem režim bolusových dávek inzulinu k pokrytí potřeby po jídle v kombinaci s dlouhodobě účinným inzulinem. Ten supluje tzv. bazální sekreci inzulinu u zdravého člověka. Smyslem takovéhoto rozvržení inzulinových dávek je co nejrealističtější napodobení fyziologické sekrece inzulinu.

Přestože je tento režim zásadním pokrokem proti léčbě pouze depotními inzuliny, do ideálu cosi chybí. Cílem vývoje bylo proto vytvoření technologie s možností jemnější regulace dávkování, možností pružné změny dávky inzulinu podle denních aktivit. Systém splňující takovéto požadavky byl nazván CSII (kontinuální subkutánní infuze inzulinu), běžněji je užívaný a možná i výstižnější název inzulinová pumpa.

Díky technologickému pokroku jsou inzulinové pumpy v současnosti velmi spolehlivé. Obsahují rezervoár inzulinu, který je plastikovou kanylou s teflonovou jehlou aplikován kontinuálně do podkoží.

Velmi sofistikované programové vybavení dovoluje naplánovat denní profil sekrece inzulinu hodinu po hodině, před jídlem pak pacient velmi jednoduše dá pokyn k aplikaci jednorázové dávky – bolusu.

Inzulinové pumpy mají v současnosti bohaté vybavení kontrolních a bezpečnostních funkcí, které trvale hlídají bezpečnost aplikace na straně jedné, na straně druhé umožňují speciální modifikace režimu aplikace inzulinu.

Největším pokrokem je pak možnost provázání se senzorem, který měří kontinuálně glykémii. Pumpa pak dovede reagovat na aktuální hrozby hypoglykémie, dovede upozornit na hrozící hypoglykémii a v případě již vzniklé hypoglykémie aplikaci inzulinu zastaví. Je to prostě malý zázrak, jemuž k dokonalosti chybí skutečně pouze malý krůček.

Prokazatelné přínosy podle klinických studií jsou zejména snížení rizika hypoglykémie, tedy možnost dosažení a udržení velmi těsné kompenzace. Inzulinová pumpa je jediným reálným prostředkem k léčbě tzv. fenoménu úsvitu (významný vzestup glykémie od druhé hodiny ranní způsobený dysregulací sekrece stresových hormonů). Speciální indikací je prekoncepční příprava, budoucí maminky jsou velmi motivované a dosahují při léčbě inzulinovou pumpou prakticky normálních hodnot glykémie v průběhu celého dne.

Nevýhody jsou v podstatě dvě základní. Cena je vyšší ve srovnání s intenzifikovanou léčbou inzulinovými analogy. Podmínkou pro úspěšné využití možností inzulinových pump je i určitý potenciál schopností zvládnout tuto léčbu ze strany pacienta.

Podle mého názoru a zkušeností našeho pracoviště je tedy ideální zapůjčit nejprve pacientovi na jeden až dva měsíce pumpu, aby se s ní sžil. Pokud jsou splněny cíle, pro které je léčba inzulinovou pumpou indikována, je pak předepsána na náklady zdravotní pojišťovny.

Léčba inzulinovou pumpou je ve spojení s kontinuálním monitorováním glykémie vrcholem možností, které nabízejí technologie pro léčbu diabetu 1. typu. Jistě bude vývoj dále pokračovat k ještě větší bezpečnosti, jemnosti a přesnosti regulace aplikace inzulinu. Zdá se mi, že technologie má v této chvíli náskok před biotechnologií.

Ale také věřím, že biotechnologie nakonec zvítězí a pacientům s diabetem 1. typu bude možno aplikovat živoucí beta‑buňky, které nahradí tkáň autoimunitou zničenou.

Ale možná, že všechno bude také jinak. Nyní jsme však v současnosti a v té platí, že přes zásadní přínos technologií přetavených v nejmodernější inzulinové pumpy pro intenzivní terapii diabetu 1. typu životospráva a edukace byly, jsou a patrně ještě dlouho budou základem léčby diabetu 1. typu.

Technologie jsou bez člověka mrtvými věcmi. Naštěstí. Člověk je proto stále potřebnou součástí léčby.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.,
Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Zdroj: Medical Tribune