COVID‑19 a ultrazvuková vyšetření ambulantních specialistů
Již v průběhu března tohoto roku, ještě než se plně rozhořela pandemie koronaviru, oslovila Česká společnost pro ultrazvuk v medicíně (ČSUM) četné odborné společnosti a informovala je o možnostech ultrazvukového vyšetřování plic u pacientů s COVID‑19. Zřídila speciální stránku na svém webu, kde zveřejnila možnosti, odkazy na mezinárodní webináře i typické nálezy. O tato vyšetření však téměř nikdo neprojevil zájem. Naskýtá se otázka proč.
V mnoha oborech medicíny se stává klinická sonografie (sonografické vyšetření provedené přímo ošetřujícím lékařem daného oboru) součástí doporučených postupů, lege artis praxí a progresí v kvalitě a komfortu zdravotní péče. Dokáže dokonce ušetřit peníze v systému díky časnějšímu a přesnějšímu záchytu některých patologií, jejich časnější léčbě a nižšímu počtu vyžádaných dalších zobrazovacích vyšetření (RTG, CT, MRI). Rozvojem technologií a poklesem cen se stala široce dostupnou a je nutno ji brát jako jednu ze základních součástí klinického vyšetření v mnoha interních i chirurgických oborech.
Z pohledu zdravotních pojišťoven je toto vyšetření pro pacienta dobře dostupné. Může je provádět např. internista, plicní lékař, urgentista, praktický lékař, intenzivista či infekcionista po atestaci. Rentgenolog dokonce nemusí mít ani atestaci, stačí základní odborný kmen. Chce‑li však český pacient absolvovat toto neinvazivní a relativně levné vyšetření, musí bohužel odjet za hranice do ultrazvukové civilizace.
Obecné důvody jsou prozaické – toto vyšetření není v tuzemském systému zdravotní péče dostupné, protože je pojišťovnami tak málo hrazeno, že odborníci mnoha klinických oborů (ortopedie, traumatologie, interna, chirurgie, revmatologie, endokrinologie, urgentní medicína, všeobecné praktické lékařství, algeziologie, dermatologie, ORL a chirurgie hlavy a krku, sportovní traumatologie, neurologie) by museli tato vyšetření dotovat z vlastních zdrojů. Pojišťovna hodnotí ultrazvukové vyšetření párového orgánu 209 body, což je asi 200 Kč. V nemocnici u hospitalizovaného pacienta je vyšetření zahrnuto do takzvané platby za diagnózu bez ohledu na to, zda bude vyšetření provedeno, nebo ne. Provedení tohoto vyšetření zde přinese ekonomický benefit, pokud je správně indikováno, uspíší léčbu pacienta a ušetří využití ostatních nemocničních zdrojů.
U ambulantních specialistů je situace horší. Při ceně průměrného ultrazvuku cca 800 000 Kč a při četnosti vyšetření 1 000 za rok takto splácí samotný přístroj lékař čtyři roky. Při povinných bezpečnostních ročních kontrolách si připlatí ještě 5 000 korun ročně. Za jedno vyšetření potom zbývá při nastavené životnosti přístroje pět let na úhradu ostatních nákladů (tedy mimo cenu za pořízení přístroje) zdravotní pojišťovnou 35 Kč za jedno sonografické vyšetření. V tom je zahrnuta režie (tisk, energie, dezinfekce…), plat personálu a nájem ordinace. O ekonomických a časových nárocích na edukaci specialisty se vůbec nehovoří.
Naskýtá se otázka, proč pouze 209 bodů. Odpověď je prostá – výpočet vychází z úvah o četnosti vyšetření za den u neatestovaného rentgenologa, který dělá pouze tato vyšetření, nikoli další klinická. Radiolog je tedy schopen vytížit přístroj po větší část své pracovní doby. Současný výpočet hodnoty bodu počítá s vyšetřením 18 pacientů denně po dobu pěti let. Lékař neradiolog praktikující sonografii ve své denní praxi však odhadovaný počet vyšetření denně stihnout nemůže, a nedosáhne tak na úhradu reálných nákladů spojených s tímto vyšetřením. Smyslem klinické sonografie však není maximální využití přístroje, ale jeho indikované použití k zodpovězení klinických otázek. Finanční úspora pro systém je zde také, je opět skryta v jejím výsledném efektu. Systém tedy musí do této metody investovat, aby se mu jeho investice vrátila, a dokonce i vydělala snížením nákladů na následnou péči, nehledě k profitu pro pacienta. Navíc, protože je základní kód pro vyšetření počítán na odměnu pro neatestovaného lékaře, je práce odborného lékaře výše zmíněných oborů neuvěřitelně podhodnocena a není cesta, jak ji navýšit.
Pro představu porovnání – technik za povinnou bezpečnostně technickou prohlídku inkasuje cca 4 000 Kč. Ta zabere přibližně stejně času jako ultrazvukové vyšetření párového orgánu oborníkem (např. plic u COVID‑19). Aby tedy lékař tuto prohlídku zaplatil, musí odvést 20 odborných vyšetření – jeho hrubá odměna je tedy 20× nižší.
Na dotaz na tento nepoměr na jednání Pracovní skupiny k Seznamu zdravotních výkonů Ministerstva zdravotnictví ČR bylo zástupci ČSUM odpovězeno, že život není spravedlivý. Je potom logické, že potažmo není spravedlivý ani k českým pojištěncům. Odborní lékaři nebudou provádět vyšetření, která musejí sami dotovat, a to ještě např. v rizikovém nakažlivém prostředí (COVID‑19).
Jediným možným spravedlivým řešením je zavedení adekvátní reálné hodnoty vyšetření odpovídající tržní ceně. U veterinárního lékaře cena obdobného vyšetření u zvířete varíruje v rozmezí 600–900 Kč. Má zdraví člověka nižší cenu než zdraví zvířete? Asi ano – život není spravedlivý.
Proč pojišťovny odmítají reálné ohodnocení vyšetření a cenu práce specialistů v ambulantním sektoru adekvátně nevalorizují? Proč úhradu za režii, ohodnocenou pro toto vyšetření cca třemi korunami, nechtějí zvýšit s odůvodněním, že by se jednalo o nesystémové opatření? Proč rovněž neakceptují promítnutí odbornosti lékařů, nutnost snížení kalkulované četnosti vyšetření za den, a tím navýšit hodnoty ohodnocení jednoho takovéhoto vyšetření ve vztahu k jeho reálné ceně? Zkrátka pojišťovnám vyhovuje nejnižší možná cena práce na nejnižší úrovni odbornosti i podhodnocená režie. Papírově existuje maximální dostupnost, ta je ale v reálné dostupnosti diskutabilní a např. při vyšetření na COVID‑19 téměř nulová. Život přece není spravedlivý.
Jedním z důvodů neochoty změnit dosavadní systém je údajně také lež ze strany některých lékařů. Tito lékaři mají vykazovat výkony, které provádějí jen pro samotný výkon s cílem zisku bodů, všude tam, kde je to klinicky průchodné. Odhadovaná doba vyšetření v kalkulaci je v reále údajně často podkročena, nejčastěji právě touto skupinou lékařů, kteří si pro tento účel kupují UZ přístroje jako investiční náklad. Poctiví specialisté jsou pak naopak na metodě ztrátoví. Cestou, jak obejít tento problém, mohou být vyšší požadavky na kvalifikaci lékařů provádějících tato vyšetření – ať už vazbou na atestaci (pokud vzdělávací program daného oboru garantuje zvládnutí klinické sonografie, což negarantuje žádný z výše jmenovaných oborů), nebo na certifikované nástavbové vzdělávání, tedy jasně dané síto, které určí, kdy a kdo má být dobře zaplacen za kvalitní klinickou sonografii, a které předpokládá ověřené dovednosti a vědomosti.
Život není spravedlivý, ale nežije se bez boje. ČSUM prosazuje principy Federace evropských společností pro ultrazvuk v medicíně a biologii (EFSUMB), jejíž je členem a zástupcem v ČR. ČSUM iniciuje vytvoření certifikovaných vzdělávacích programů chybějících v některých klinických oborech, které přispějí k vyšší kvalitě provedených vyšetření. Takto kvalitní vyšetření pak musejí být adekvátně ohodnocena. Zdravotní systém říká, že život je nespravedlivý. Bude tedy poctivý klinik sonografista nucen dotovat svou lege artis práci ze svého? Nebo má požadovat od pacienta přímou platbu za tato vyšetření? Zdravotní systém totiž s ambulantní klinickou sonografií v mnoha oborech stále bohužel nepočítá. Výsledek je pak tristní – klinickou sonografii mohou dělat jen nadšenci nebo spekulanti.
Přiznejme si, že nyní zde není vůle plátců zdravotní péče jít s dobou a otevřít této metodě dveře napříč obory…
Zdroj: MT