Condyloma acuminata – pohled venerologa

< Hybridizačními technikami molekulární biologie bylo identifikováno více než 100 různých typů lidských papilomavirů (HPV). Anogenitální trakt může být infi‑ kován více než 20 typy HPV; typy 6 a 11 jsou nejčastějšími vyvolavateli infekce. Podle onkogenního potenciálu jsou rozlišovány tři základní typy HPV. První skupina HPV působí benigní léze s nízkým onkogenním potenciálem (HPV 6, 11, 42, 43, 44), druhá je skupina HPV se středně velkým onkogenním potenciálem (HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51–53, 55, 56, 58, 69) a poslední skupinu tvoří vysoce onkogenní papilomaviry (HPV 16, 18).

epidemiologie

Genitální HPV infekce se vyskytují nezávisle na pohlaví u všech ras a ve všech socioekonomických skupinách. Celosvětová odhadovaná prevalence HPV infekcí je dle Světové zdravotnické organizace (WHO) 9 až 13 %, to znamená přibližně 630 milionů lidí. Odhadovaná globální prevalence je 1 % sexuálně aktivní populace.

Přenos HPV infekce

Akuminátní kondylomata se přenášejí sexuálním kontaktem (skin to skin contact) s infikovaným partnerem. Možnou cestou přenosu jsou genito‑genitální styky, oro‑genitální styky a genito‑anální styky. Mikrotraumatizace epiteliálního povrchu při sexuálním styku usnadní průnik HPV k bazální vrstvě kůže a sliznice. Přibližně u dvou třetin jedinců, kteří mají sexuální kontakt s partnerem s manifestní formou akuminátních kondylomat, dochází k rozvoji klinicky manifestní HPV infekce.

Patogeneze

HPV typ 6 a 11 je v 90 % případů původcem akuminátních kondylomat. Jedná se o vysoce infekční agens s inkubační dobou 3 týdny až 8 měsíců. Většina HPV infikovaných pacientů, u kterých se infekce projeví rozvojem akuminátních kondylomat, zaznamená projevy onemocnění za 2–3 měsíce po nákaze. Spontánní regrese projevů se vyskytuje v 10 až 30 % případů, a to díky antivirové, buňkami zprostředkované imunitní reakci. Po navozené regresi (spontánní či terapeutické) mohou subklinické infekce celoživotně persistovat v hostitelském organismu. Rekurence projevů se objevují jak u imunokompromitovaných, tak také u imunokompetentních jedinců.

Klinická manifestace

Asi jen 1 % anogenitálních HPV infekcí je klinicky manifestních a dle klinického nálezu pak rozlišujeme čtyři základní typy akuminátních kondylomat: 1. malé, drobné papulky 1 až 2 mm velké, 2. květákovité, akuminátní léze, 3. keratotické projevy, 4. ploché papuly a plaky nejčastěji lokalizované na cervixu. Léze jsou barvy kůže, růžové, červené nebo nahnědlé barvy. Mohou být solitární nebo mnohočetné. Predilekce u mužů: frenulum, sulcus coronarius a glans penis (10 %), prepucium (8 %), kůže penisu (51 %), skrotum (1 %) a uretrální ústí (10 %). Predilekce u žen: vulva (66 %), vagina (37 %), cervix (8 %). U obou pohlaví bývá postižena perineální, perianální a anální oblast (23 až 34 %, častější postižení u osob s receptivním análním stykem), uretrální meatus, uretra, močový měchýř, orofarynx.

Diferenciální diagnóza

Akuminátní kondylomata je nutno odlišit od sebaceózních genitálních žlázek, pearly penile papulí, vestibulárních papulí, maligního melanomu v genitoanální lokalizaci, spinocelulárního karcinomu, vulgární veruky, seboroické keratózy, pigmentových névů, angiokeratomu, lichen planus, lichen nitidus, molluscum contagiosum, condylomata lata, folikulitidy a nodulárních projevů svrabu.

Diagnostika

Akuminátní kondylomata jsou diagnostikována především z klinického nálezu, v případě potřeby je možno provést biopsii. Bělení 5% trichloroctovou kyselinou může pomoci vizualizovat projevy onemocnění. Cytologické vyšetření stěrů z cervixu u žen a análních stěrů u žen a homosexuálních mužů barvením dle Papanicolaoua detekuje cervikální a anální dysplazie či malignity. Trvají‑li pochybnosti o charakteru léze, je indikována biopsie s histologickým vyšetřením. Detekce virové HPV DNA metodou hybridizace in situ lze provádět ve stěrech z projevů či v bioptických vzorcích a typizovat HPV infekci dle onkogenního potenciálu, jak bylo uvedeno výše.

Terapie

Terapie akuminátních kondylomat by měla být v ideálním případě kurativní a bez rizika rekurence onemocnění po zvolené terapeutické modalitě. V současnosti neexistuje léčebná modalita, která by tato kritéria bezezbytku splňovala. Všechny terapeutické metody jsou spojeny s lokálními nežádoucími reakcemi v místě aplikace, které se projevují svěděním, zarudnutím, otokem, erozemi a bolestivostí.

Podofylin

Cytotoxický mechanismus účinku podofylinu je dán jeho antimitotickým efektem. K léčbě se používá 15% až 25% roztok této látky v absolutním alkoholu. Roztok je nutno pečlivě aplikovat na postižená místa s omytím za 4 hodiny od aplikace, a to jen ve zdravotnickém zařízení. Okolní kůži a sliznici je nutno chránit zinkovou pastou. Po aplikaci podofylinu vznikají lokální nežádoucí reakce. Až 65 % léčených pacientů popisuje tranzientní pálení, bolestivost, erytém, edém a eroze v místě aplikace podofylinu. Podofylin vykazuje významné nežádoucí účinky systémového charakteru. Popsány jsou trombocytopenie, leukocytopenie, periferní neuropatie, vomitus, selhání kardiovaskulárního systému a kóma. Z tohoto důvodu je aplikace podofylinu limitována na plochu maximálně 10 cm2 nebo 0,5 ml na ložisko akuminátních kondylomat za jedno sezení a/nebo na ložisko vaginálních akuminátních kondylomat o ploše menší než 2 cm2 týdně! Podofylin je absolutně kontraindikován v těhotenství pro riziko úmrtí plodu. Pro svůj onkogenní potenciál nesmí být podofylin aplikován na oblast cervixu a na anální sliznici.

Podofylotoxin

Podofylotoxin je purifikovaný extrakt podofylinu v koncentraci 0,5 % v roztoku a 0,15 % v krému. Léčebná kúra se skládá ze čtyř cyklů. Každý cyklus sestává z aplikace podofylotoxinu 2× denně po dobu tří následujících dnů a pak následuje čtyřdenní pauza. Krém je pacienty preferován v domácí léčbě, zejména pokud je postižen anální kanál. Akuminátní kondylomata, která nevymizejí po kúře čtyřmi cykly aplikace podofylotoxinu, by měla být léčena jinou léčebnou modalitou.

Trichloroctová kyselina (TCA)

Roztok trichloroctové kyseliny (80% až 90%) je dostupný v terapii akuminátních kondylomat pouze na klinickém pracovišti. Trichloroctová kyselina je silným leptadlem kůže a sliznic, mechanismus účinku je dán koagulační nekrózou celulárních proteinů.

5‑fluorouracil

Další terapeutickou modalitou je 5‑fluorouracil – fluorovaný pyrimidinový antimetabolit dostupný v 5% krému. Mechanismus účinku je dán blokádou syntézy DNA. V léčbě akuminátních kondylomat je možná i aplikace intrauretrální a intravaginální nebo jako adjuvantní terapie po laserové ablaci, kdy výrazně redukuje riziko rekurencí akuminátních kondylomat. Aplikujeme zevně na akuminátní kondylomata, nezbytná je ochrana okolní kůže či sliznice zinkovou pastou. Fluorouracil je silně toxický a snadno penetruje kůží a sliznicí. Celková plocha léčená fluorouracilem by proto neměla v léčbě akuminátních kondylomat přesáhnout 25 cm2. Přípravek s obsahem fluorouracilu je teratogenní, proto je fluorouracil kontraindikován v těhotenství a laktaci.

imiquimod

Imiquimod je derivát imidazochinolinu a je řazen spolu s resiquimodem do nové skupiny modifikátorů imunitní reakce. Vykazuje významné antivirotické a antitumorózní účinky. Tyto účinky imiquimodu nejsou přímé, ale jsou dány stimulací imunitního systému kůže. Imiquimod se váže na toll like receptory (TLR), a to na sedmý podtyp tohoto receptoru (TLR‑7) na imunitních buňkách kůže. Po vazbě imiquimodu na TLR‑7 dochází k aktivaci tohoto receptoru s následnou indukcí transkripčního faktoru NF‑κB a následnou produkcí prozánětlivých cytokinů (IFN‑α, IFN‑γ, TNF‑α, IL‑1, IL‑6, IL‑8, IL‑10, IL‑12), které jsou zodpovědné za komplexní antivirový a antitumorózní účinek. Imiquimod je dostupný v 5% krému (Aldara™) pro léčbu akuminátních kondylomat. Preparát není určen k léčbě uretrálních či cervikálních akuminátních kondylomat. V případě léčby perigenitálních akuminátních kondylomat nebyl prokázán vliv imiquimodu na reprodukční schopnosti jedince, přesto léčba akuminátních kondylomat imiquimodem není v těhotenství doporučena. Krém je aplikován na projevy akuminátních kondylomat 3× týdně (pondělí – středa – pátek) na 6 až 10 hodin s následným omytím vodou a mýdlem. Maximální doba terapie 5% imiquimodem je 16 týdnů. Více než dvě třetiny pacientů vykazují vymizení akuminátních kondylomat okolo 10. týdne terapie imiquimodem. 77 % žen s akuminátními kondylomaty vykázalo po léčbě imiquimodem kompletní vymizení projevů, u neobřezaných mužů s akuminátními kondylomaty léčenými imiquimodem bylo procento kompletního vymizení 62 %. Pacienti léčení imiquimodem vykazují nejnižší riziko rekurence akuminátních kondylomat: 8,8–13 %. Incidence nežádoucích účinků za terapie imiquimodem je 28 %. Nežádoucí účinky představují především lokální účinky v místě aplikace – svědění, pálení a bolestivost kůže. Tyto nežádoucí účinky jsou přechodného charakteru.

Interferony (iFns)

Byla popsána nejrůznější léčebná schémata v terapii akuminátních kondylomat využívající antivirových účinků topického interferonu alfa, beta i gama v krémovém nebo gelovém vehikulu a také po intralezionální aplikaci. Rutinně se terapie topickými či intralezionálními interferony nevyužívá z důvodu značné finanční zátěže, systémových nežádoucích účinků a variabilní odpovědi na terapii. Terapie topickými interferony je doporučena pouze jako adjuvantní terapie po laserové ablaci pro snížení rizika rekurence akuminátních kondylomat.

Kryoterapie

Mechanismem účinku kryoterapie tekutým dusíkem je nekróza na dermoepidermální junkci a trombóza dermální mikrovaskulatury. Léčba se provádí aplikací vatového tampónu promraženého tekutým dusíkem či přímou aplikací kryosondy kryokauteru na ložisko akuminátních kondylomat do vzniku 2–3 mm promraženého „halo“ okolo kryodestruované léze. Klinické studie prokazují účinnost kryodestrukčních metod v léčbě akuminátních kondylomat v 63 až 89 %. Riziko rekurence po kryodestrukční terapii je 21 až 37,5 procenta.

Dermatochirurgické metody

Dermatochirurgické metody bývají na většině pracovišť metodou první volby. Je velmi obtížné poskytnout návod, kterou z metod zvolit. Volba chirurgické techniky závisí na lokalizaci akuminátních kondylomat, na tradici pracoviště a na zkušenosti ošetřujícího personálu. Většina pacientů s akuminátními kondylomaty je léčena exkochleací, shave excisí či scissors excisí. End‑pointem terapie je objevení krvácení z papilární dermis. Všechny léze akuminátních kondylomat léčené chirurgickými technikami „virtuálně“ vymizejí, avšak riziko rekurence onemocnění po zákroku je 20 až 30 procent.

Elektrochirurgie

Rutinně je využívána technika elektrokoagulace akuminátních kondylomat pracující na principu fyzikální destrukce projevů onemocnění. Riziko rekurence projevů akuminátních kondylomat je po elektrochirurgických metodách 25 až 33 procent.

Laserová ablace

CO2 laser a erbiový laser jsou určeny k vaporizaci projevů akuminátních kondylomat a mohou být využity k léčbě na anatomicky méně přístupných místech, jako je např. ústí uretry či anální kanál. Riziko rekurence onemocnění po laser ablativních technikách se pohybuje v rozmezí 60 až 77 procent

Je nutné zaměřit pozornost i na partnery

Hlavním požadavkem na terapii akuminátních kondylomat je kompletní vyléčení s minimálními rekurencemi onemocnění. Současná léčba akuminátních kondylomat se zaměřuje na likvidaci viditelných lézí, nikoliv na základní virovou příčinu. Proto je popsána paleta nejrůznějších léčebných modalit, které jsou ale spojeny s vysokou pravděpodobností rekurence onemocnění. U většiny případů prvního výskytu akuminátních kondylomat se iniciálně doporučuje domácí léčba, kterou si pacient sám aplikuje. Pacienti domácí léčbu upřednostňují, neboť je pro ně pohodlnější než léčba ablativní či cytotoxická. Imiquimod a podofylotoxin jsou jedinou variantou léčby aplikovanou samotným pacientem, která je doporučována jako léčba první linie. Metaanalýzy dostupných údajů z klinických studií prokázaly, že imiquimod poskytuje pacientům vyšší procento kompletního vyléčení (imiquimod: ženy 75,5 % a neobřezaní muži 61,8 % oproti podofylotoxinu: ženy 50 %, neobřezaní muži 70–90 %), nižší riziko rekurencí (9 až 14 % u imiquimodu oproti 10 až 60 % u podofylotoxinu) než podofylotoxin a léčba imiquimodem je ekonomicky výhodnější než terapie podofylotoxinem. Proto je imiquimod lékem první linie v domácí terapii akuminátních kondylomat. Aby byla léčba akuminátních kondylomat úspěšná, je nutno také vždy vyšetřit a eventuálně léčit všechny sexuální partnery nemocného s akuminátními kondylomaty. Používání kondomu přispívá k prevenci této infekce u nových sexuálních partnerů nemocných s akuminátními kondylomaty.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 20/2007, strana C4

Zdroj: