Colours of Sepsis tradičně rekordní a multioborová
Osmnáctý ročník konference Colours of Sepsis – akce, která byla dříve nazývána Postgraduální kurs Sepse a MODS – se konal tradičně koncem ledna v ostravském Congress Hotelu Clarion. Z komorní akce, na které se v roce 1999 poprvé sešla jen hrstka nadšenců, se postupem času stalo největší odborné setkání specialistů různých odborností, a to nejen těch, pro něž je intenzivní péče hlavní náplní práce. S upřímnou lítostí musím napsat, že jsem nestihla ani pětinu přednášek, které by mě zajímaly, a z vyslechnutého se opět jen část vejde na stránky MT. Některým se věnujeme podrobněji na dalších stránkách tohoto sešitu, o dalších alespoň telegraficky přinášíme informace na následujících řádcích.
Chyby v terapii antibiotiky
„Inteligentní lidé se snaží problémy řešit, geniální se snaží je nedělat,“ tímto citátem Alberta Einsteina zahájila jednu ze svých přednášek primářka Václava Adámková (1. LF UK a VFN, Praha). Dále rozebrala nejčastější chyby, které se dělají při terapii antibiotiky (ATB): pozdní nasazení ATB při sepsi, nasazení ATB před odběrem materiálu na mikrobiologické vyšetření, kontaminace hemokultury nebo nesprávný odběr vzorku na hemokulturu, zbytečně dlouho trvající ATB terapie, neadekvátní dávky, špatná volba iniciálního ATB, nerespektování průniku do tkání (u sepse je nižší koncentrace ATB v místě infekce), nepřihlédnutí k interakcím či toxicitě ATB a polypragmazie. Následně primářka Adámková upozornila na riziko vzrůstající rezistence (Enterococcus faecium, Streptococcus aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enerobacteriaceae) i fulminantně probíhající kvasinkové infekce (zejména u intraabdominálních afekcí) kmeny Candida non‑albicans (glabrata a tropicalis).
Nové pohledy na zástavu oběhu
Roman Škulec (z několika pracovišť, která pro úsporu místa nevyjmenovávám) definoval náhlou zástavu oběhu jako přerušení systémové cirkulace z jakékoli příčiny. K všeobecně známým příznakům patří bezvědomí, nehmatný puls (systolický tlak pod 50 mm Hg), absence normálního dýchání, pokles a ekvalizace krevního tlaku. Dále doktor Škulec uvedl echokardiografické nálezy u fibrilace komor, u pacientů s bezpulsovou elektrickou aktivitou (PEA) a s asystolií. Zajímavým zjištěním bylo, že u některých pacientů s PEA jsou ultrasonograficky prokazatelné koordinované pohyby srdečních komor, které dr. Škulec nazval pseudo‑PEA. Vlastní pozorování vypovídá o minimálně dvou typech pseudo‑PEA. První je typ „kolibříka“, charakterizovaný rychlými stahy o nižší amplitudě, druhý typ „orla“, kdy jsou kontrakce komor pozvolnější. Tento typ lépe reaguje na kardiopulmonální resuscitaci (dokonce doloženo statistickou významností). Bez sonografického vyšetření lze vzájemně zaměnit fibrilaci komor, PEA, pseudo‑PEA a asystolii. Jak často je konstatována asystolie i při přítomnosti koordinované činnosti komor? Z tohoto pohledu na základě vlastních zkušeností navrhuje Roman Škulec individuální přístup ke KPR. V diskusi k tomuto příspěvku zaznělo, že musíme brát v potaz významnou aktivní roli cév, bez níž by člověk potřeboval tři srdce, aby docházelo k adekvátní mikrocirkulaci a dostatečné tkáňové perfuzi.
Sepse z pohledu porodníka
Docent Antonín Pařízek (1. LF UK a VFN, Praha) uvedl, že sepse není v ČR častou příčinou mateřské úmrtnosti, přesto však odhadem tvoří asi deset procent z celkového počtu maternální mortality. Chybějí nám ale přesná data, protože úmrtí v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím nepodléhají povinnému hlášení. Příznaky mohou být v tomto období necharakteristické nebo mohou zcela chybět. K významnému poklesu mateřské úmrtnosti ve Velké Británii, kde byla sepse donedávna nejčastější příčinou mateřské mortality, došlo po zavedení klinického auditu (MBRRACE, Velká Británie 2009–2012). V posledních letech dochází k nárůstu vážných infekcí v průběhu těhotenství také v USA, Nizozemsku, proto byla i pro tuto oblast vypracována doporučení, která dávají do popředí včasnou diagnostiku a léčbu sepse u matek.
Ještě před dvěma roky jsme si říkali, že problematika migrace se střední Evropy netýká, nyní si již dovedeme představit, že by se přes Česko přehnala migrační vlna se všemi hygienicko‑epidemiologickými důsledky, tudíž je nutné vzít existenci rizika mateřské sepse na vědomí. Dalším faktem, který napomáhá rozvoji septických stavů, je narůstající rezistence. K ní bezesporu přispívá užití antibiotik v živočišné výrobě, což zkracuje dobu výroby masa a zlevňuje masné výrobky. Americké odhady říkají, že 80 procent celé spotřeby všech ATB probíhá v zemědělství, přičemž FDA schválila pro veterinární použití jen sedm ATB přípravků.
Nikdo si však nedělá iluze o dodržování tohoto opatření. I pro Česko je tedy relevantní návrh doporučeného postupu Sepse v souvislosti s těhotenstvím – diagnostika a léčba, který by měl znát každý lékař, sestra i porodní asistentka, protože sepse se netýká jen hospitalizovaných pacientek. Klíčovou roli by měl hrát systém časného varování (Rapid Response System), který by měl být při prvním podezření na sepsi aktivován, vést k hospitalizaci pacientky a zahájení včasné léčby (podrobný postup v prezentaci docenta Pařízka na www.akutne.cz). Zkráceně řečeno, každá změna zdravotního stavu ženy v těhotenství, peripartálně i v šestinedělí musí budit podezření na sepsi. Oddálení startu terapie exponenciálně zhoršuje prognózu.
Peripartální krvácení
Peter Salaj (ÚHKT, Praha) pak rozebral život ohrožující peripartální či postpartální krvácení a zdůraznil nutnost předejít diseminované intravaskulární koagulopatii (DIC). V diagnostice typu krvácení podle insuficience konkrétního faktoru lze využít tromboelastické metody (jako u traumatu či v chirurgii) a cíleně nahrazovat chybějící složku. Základem však je i zde substituce fibrinogenu, protože u těhotných a rodiček je kritická již koncentrace fibrinu v plazmě kolem 2,0 g/l. Fibrin je první složkou koagulace, která se při krvácení spotřebuje. Rozvoj DIC je vždy podezřelý z nedostatečně zvládnutého krvácení (s výjimkou speciálních stavů, jako je embolie plodové vody, abrupce placenty, nitroděložní úmrtí plodu apod.). K DIC dochází za jednu až tři hodiny krvácení. Účelnost podání kyseliny tranexamové (antifibrinolytika) není v porodnictví zatím zcela ověřena. Dále se doporučuje podat rekombinantní aktivovaný faktor VII.
Tvrzení Petera Salaje následně podpořil Jan Bláha (1. LF UK a VFN, Praha), který zdůraznil význam checklistů na každém oddělení a praktický nácvik zvládání život ohrožujícího krvácení. Dále rozebíral nejvhodnější algoritmus podání čerstvě zmražené plazmy, erytrocytů a destiček, který se v současnosti uplatňuje především v zámoří. Jakýkoli postup by však neměl bránit v podání fibrinogenu jako klíčového faktoru při hemostáze. Krvácení, na rozdíl od sepse, je i v ČR poměrně častou komplikací na porodním sále a nemělo by být nikdy podceněno.
Zdroj: