Co znamená nákladná péče?

Do specifické péče patří:

-          Oblast nákladných technologií, k nimž se počítají např. přístroje jako magnetická rezonance, lineární urychlovače, roboticky asistovaná operativa, přístroje nukleární medicíny (PET, PET/CT) a také chronická hemodialýz a.

-          Oblast materiálově nákladných výkonů, k nimž se počítají např. totální endoprotézy nebo implantace kardioverterů a defibrilátorů. Pokud jde např. o totální endoprotézy, pojišťovna pro rok 2008 nasmlouvala 39% nárůst počtu výkonů při 20% nárůstu úhrady za ZUM (celkový finanční nárůst včetně vlastní operace a pobytu na lůžku je cca 30%); jestliže tedy v roce 2007 bylo provedeno 7 875 TEP kyčlí a 5 509 TEP kolen, v roce 2008 to bylo 11 250 (43% nárůst), respektive 7 400 (34% nárůst).

-          Oblast nákladných léčiv poskytovaných ve vybraných centrech se zvláštní smlouvou ve vazbě na lékovou vyhlášku MZ ČR 368/06 Sb., resp 63/07 Sb., od r. 2008 pak vyhl. č. 92/2008 Sb. Jedná se o specifické formy úhrady založené na dohodnutém počtu nákladných pacientů a úhradě poskytovaných nákladných léčivých přípravků.

Dodejme k tomu, že ve všech těchto třech oblastech dochází k postupnému rozšiřování na další vybrané léčebné postupy v návaznosti na vyjednání pravidel s odbornými společnostmi. A nyní tedy již podrobnější pohled na nákladná léčiva.

Pro tato léčiva je ve vyhlášce MZ ČR č. 368/06 Sb., resp. 63/07 Sb. v indikačním omezení „P” uvedena formulace: „Léčivý přípravek předepisuje lékař specializovaného pracoviště – centra se zvláštní smlouvou se zdravotními pojišťovnami na léčbu tímto typem léčivého přípravku.“ V r. 2008 pak vstoupila v platnost vyhláška č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady, ve znění pozdějších předpisů. Zde se v § 29 hovoří o přípravcích specializované péče:

(1) Jde-li o přípravek, jehož použití je s ohledem na veřejný zájem účelné koncentrovat do vybraných zdravotnických zařízení zaručujících hospodárné užití takového přípravku na nejvyšší odborné úrovni (dále jen „specializované pracoviště“), označí se v rozhodnutí symbolem „S“.

(2) Takový přípravek účtuje zdravotní pojišťovně pouze specializované pracoviště, a to na základě smlouvy uzavřené mezi ním a příslušnou zdravotní pojišťovnou jako zvlášť účtovaný přípravek.

Oblast nákladných léčiv

Oblast nákladných léčiv je řešena formou zvláštní smlouvy mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, která stanovuje, pro jaká léčiva je dané zdravotnické zařízení centrem pro jednotlivé diagnostické, resp. ATC skupiny (dle uzavřených dohod s odbornými společnostmi), a to ve vazbě na:

-          léčivý přípravek a konkrétní zdravotnické zařízení, resp.pracoviště,

-          předpokládané počty léčených pacientů v rámci ČR.

Léčiva jsou uhrazena dle poskytnutí, přitom u většiny léčiv byly sjednány maximální částky (formou průměru) na pacienta a měsíc.

V současnosti oblast nákladných léčiv zahrnuje –

• 38 diagnostických skupin

• 45 úhradových dodatků

• 49 center se zvláštní smlouvou

A jaké jsou nákladově nejvýznamnější diagnostické skupiny či konkrétní léčiva?

Fabryho choroba

A16AB03 Replagal – 6 milionů/pacienta a rok

A16AB04 Fabrazyme – 5,7 milionu/pacienta a rok

Celkem 22 pacientů

Gaucherova choroba

A16AB02  Cerezyme – 7 milionů/pacienta a rok

A16AX06 Zavesca –- 3,2 milionu/pacienta a rok

Celkem 23 pacientů

Plicní arteriální hypertenze

B01AC21 Remodulin

G04BE03 Revatio

B01AC11 Ventavis

B01AC09 Flolan (pumpa, zásobník, katetr)

C02KX01 Tracleer

1,9 milionu Kč/pacienta a rok

Celkem 220 pacientů

Pneumologie

B02BA02 Trypsone

25 milionů Kč za podmínky léčení minimálně 10 pacientů

FTNsP – jediné centrum v ČR

Osteoporóza

H05AA02 Forsteo

H05AA03 Preotact

Předpokládaný počet léčených pacientů je 250.

Garantem je indikační komise dle vyhlášky MZ ČR 532/05 Sb.

Roztroušená skleróza

L03AB07 Avonex, Rebif – průměr 28 781 Kč/pacienta a měsíc

L03AB08 Betaferon – průměr 28 781 Kč/pacienta a měsíc

L03AX13 Copaxone – průměr 28 781 Kč/pacienta a měsíc

L04AA23 Tysabri – průměr 39 000 Kč/pacienta a měsíc

IVIG (J06BA02 Endobulin, Octagam, Kiovig atd.) – průměr 19 489 Kč /pacienta a měsíc

2008 – 18% nárůst počtu pacientů (3 085 pacientů)

Revmatoidní artritida

L04AB01 Enbrel

L04AB02 Remicade

L04AB04 Humira  

Průměr 34 426 Kč na pacienta a měsíc

Celkem dohodnuto 750 pacientů, z nich 134 může přejít po selhání terapie na lék druhé volby

L01XC02 Mabthera – průměr 165 245 Kč na pacienta a měsíc

Psoriatická artritida

L04AB02 Remicade 

L04AB01 Enbrel

L04AB04 Humira      

Průměr 38 028 Kč na pacienta a měsíc

Pro rok 2008 nejvýše 50 pacientů

Ankylozující spondylitida

L01AB01 Enbrel

L01AB02 Remicade

L04AB04 Humira

Částka 40 994 Kč na pacienta a měsíc.

Pro rok 2008 cca 250 pacientů

Těžká psoriáza

L04AB01 Enbrel

L04AB02 Remicade

L04AA21 Raptiva

Průměr 38 028 Kč na pacienta a měsíc

Pro rok 2008 cca 350 pacientů

Nukleární medicína

V10XX02 Zevalin

Částka 410 000 Kč na pacienta

VFN a FN Olomouc

Odhad 20 pacientů na rok

Oftalmologie

S01LA01 Visudyne

Úhrada za 1 aplikaci je 35 104 Kč.

S odbornou společností sjednáno 1 100 dávek

S01LA03 Macugen

Úhrada za 1 aplikaci je 20 620 Kč.

S odbornou společností sjednáno 3 500 dávek pro rok 2008 a 2009

S01LA04 Lucentis

Úhrada za 1 aplikaci je 36 098 Kč.

S odbornou společností sjednáno 270 dávek pro rok 2008 a 2009

Onkologie

Nádory plic

ATC L01BA04 Alimta

Průměr 77 680 Kč na pacienta a měsíc

Odhad OS je 100 pacientů.

ATC L01XE03 Tarceva     

Průměr 65 016 Kč na pacienta a měsíc

Odhad odborné společnosti je 200 pacientů.

Nádory prsu

ATC L01XC03 Herceptin

Průměr 83 479 Kč na pacienta a měsíc

Odhad odborné společnosti je 480 pacientů na rok.

ATC L02BA03 Faslodex

Průměr 13 247 Kč na pacienta a měsíc

Odhad odborné společnosti je 450 pacientů na rok.

ATC L02BG04 Femara

ATC L02BG03 Arimidex

ATC L02BG06 Aromasin

Průměr 4 186 Kč na pacienta a měsíc

Odhad odborné společnosti je 4 600 pacientů na rok.

Nádory kolorekta

ATC L01XC06 Erbitux       

Průměr 137 446 Kč na pacienta a měsíc

Odhad odborné společnosti je 300 pacientů na rok.

ATC L01XC07 Avastin

Průměr 83 414 Kč na pacienta a měsíc

Odhad odborné společnosti je 500 pacientů za rok.

Nádory ledvin

ATC L01XE04 Sutent

ATC L01XE05 Nexavar

Průměr 114 500 Kč na pacienta a měsíc

Odhad odborné společnosti je 150 pacientů na rok.

Nádory hlavy a krku

ATC L01XC06 Erbitux

V kombinaci s radiační léčbou pokročilého spinocelulárního karcinomu v oblasti hlavy a krku.

Průměr 137 446 Kč na pacienta a měsíc

Odhad odborné společnosti je 50 pacientů za rok.

Gastroinestinální stromální tumory

ATC L01XX28 Glivec

Průměr 75 466 Kč na pacienta a měsíc

Odhad odborné společnosti je 65 pacientů za rok

ATC L01XE04 Sutent

Průměr 114 500 Kč na pacienta a měsíc

Odhad odborné společnosti je 12 pacientů za rok.

Hematoonkologie

ATC L01XX27          Trisenox 1 mg/ml

Úhrada nebyla stanovena.

Odhad počtu pacientů: 3

ATC L01XE01          Glivec 400 mg – CML

Odhad počtu pacientů: 520

                                   Úhrada na měsíc a pacienta:         75 466 Kč

ATC L01XE01          Glivec 400 mg – ALL

Odhad počtu pacientů: 12

                                   Úhrada na měsíc a pacienta:         75 466 Kč

ATC L01XE01          Glivec 400 mg – HEOS

Odhad počtu pacientů: 12

                                   Úhrada na měsíc a pacienta:         75 466 Kč

ATC L01XX32          Velcade

Odhad počtu pacientů: 200

                                   Úhrada na měsíc a pacienta:         189 973 Kč

ATC L01XC04         Mabcampath – CLL

Odhad počtu pacientů: 80

                                   Úhrada na měsíc a pacienta:         151 759 Kč

ATC L01XC04         Mabcampath – T-lymfom

Odhad počtu pacientů: 40

                                   Úhrada na měsíc a pacienta:         151 759 Kč

ATC L01XE06          Sprycel

Odhad počtu pacientů: 65

                                   Úhrada na měsíc a pacienta:         113 169 Kč

ATC L01XC02         Mabthera – NHL

Odhad počtu pacientů: 1 370

                                   Úhrada na měsíc a pacienta:         84 418 Kč

ATC L01XC02         Mabthera – AIHA, ITP

Odhad počtu pacientů: 25

                                   Úhrada na měsíc a pacienta:         84 418 Kč

ATC L01XC02         Mabthera – CLL

Odhad počtu pacientů: 160

                                   Úhrada na měsíc a pacienta:         84 418 Kč

ATC L04AX02          Myrin

Odhad počtu pacientů: 250

                                   Úhrada na měsíc a pacienta:         7 000 Kč

ATC J02                    Antimyokotika          

Odhad počtu pacientů: 300

                                   Úhrada na pacienta celkem:          300 000 Kč

Hematologie

ATC V03AC03 Exjade

95 200 Kč na pacienta a měsíc

Vzhledem k tomu, že lék byl zaveden k 1. 7. 2008, nebyl zatím stanoven počet pacientů, v současné době dospělí pacienti jsou k léčbě schvalováni revizními lékaři, počet dětských pacientů je v kompetenci příslušných center.

Další léčiva

Duodopa

ATC skupina N04BA02 – ZULP

108 333 Kč na pacienta a měsíc

Odhad odborné společnosti je 20 pacientů na rok.

XOLAIR

ATC skupina R03DX05 – XOLAIR

Průměr 35 000 Kč na pacienta a měsíc

Odhad odborné společnosti je 50 pacientů za rok.

Příklady další vybrané nákladné péče

§         Imunoprofylaxe proti infekci dolních dýchacích cest RS virem u předčasně narozených dětí

§         Hluboká mozková stimulace u parkinsoniků a dystoniků

§         Farmakoterapie a výkony plasmaferézy a hemofiltrace u myastenia gravis

§         Krevní deriváty při hemofilii

Zdroj: