Co znamená kvalita a bezpečnost zdravotní péče
Existuje široká paleta osob a institucí, které poskytování zdravotnických služeb nabízejí. Lékaři se tradičně těšili uznávané vysoké míře autonomie, a zodpovědnost za kvalitu tak měli vlastně sami vůči sobě. Společnost hodnotila výsledky jejich práce a tvrdě trestala případný neúspěch (téměř čtyři tisíce let starý Chammurapiho zákoník stanovil krutý trest za neúspěšnou operaci - utnout chirurgovi předloktí). Prvotní hodnocení kvality tedy vycházelo z negativního vymezení, což je vždy jednodušší.
Obdobně i hippokratovské "primum non nocere" apeluje pomocí negativního vymezení. Časem však autoregulační vliv autonomních lékařů ve vztahu ke kvalitě ztrácel na síle a začal se uplatňovat systémový přístup ke kvalitě. V některých zemích jej podporuje legislativní ukotvení. Do hry totiž významně vstupuje i faktor ekonomický a sociální, takže se vlastně trvale hledá rovnováha mezi těmito třemi prvky - kvalitou, cenou a dostupností: 
Určité prvky autonomie však zůstanou uchovány vždy, a to nejen vzhledem k vysoké míře odbornosti v medicíně, ale i vzhledem k rozmanitosti zaměření jednotlivých pracovišť poskytujících zdravotní péči a hlavně vzhledem k relativitě kvality zdravotní péče jako takové. Kvalita péče je tedy relativní a patrně těžko bude někdy beze zbytku definována.
Proto existuje množství různých definic:
* WHO (1966) - souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe;
* Donabedian - taková péče, při které lze očekávat maximální přínos pro pacientovo zdraví a kdy získaný prospěch je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu;
* Medicare - míra péče, s níž zdravotní služby zvyšují pravděpodobnost žádoucích zdravotních výsledků pro jedince a společnost a tyto služby jsou konzistentní s aplikací současných medicínských znalostí;
* Qvretveit - schopnost naplňovat potřeby těch, kdo jsou na péči závislí. Je to schopnost navracet funkce, odstraňovat bolest, prodlužovat produktivní nebo vůbec smysluplný život, odpovídat na otázky, respektovat lidskou důstojnost atd.;
* Berwick, Marwick et al., Segall - úroveň, s níž je péče provedena podle platných odborných a technických norem;
* Palmer et al. - dělat správné věci správným způsobem;
* WHO (nově) - stupeň dokonalosti poskytované zdravotní péče ve vztahu k soudobé úrovni znalostí a technologického vývoje.
Jde o minimalizování rizik a chyb
Protože je kvalita relativní a nikoli absolutní pojem, lze ji stále zlepšovat, z čehož pak vycházejí veškeré snahy a iniciativy vedoucí ke zlepšování a řízení kvality. Hovoříme tedy o jejím kontinuálním zvyšování. Tento proces vyžaduje jako nezbytný předpoklad měření kvality péče, srovnávání výsledků a jejich analýzu. Někdy se kvalita zaměňuje za počty přístrojů, lůžek, personálu atd., což jsou však jen předpoklady kvalitní péče.
K trvalému zlepšování se využívá obecný manažerský nástroj známý jako Demingův cyklus PDCA (z ang. Plan, Do, Check, Act), probíhající formou opakovaného provádění čtyř základních činností: jednej plánuj dělej kontroluj A C P D 
Obdobně jako u každé jiné lidské činnosti se i v procesu poskytování zdravotní péče hledala cesta, jak zajistit minimalizací rizika možnosti chyby, aby celý systém fungoval ku prospěchu pacienta.
Míra rizika při poskytování zdravotní péče je totiž v porovnání s jinými činnostmi jednou z nejvyšších, což názorně ukazuje graf, který je výsledkem studie provedené v USA. Z grafu vyplývá, že za rok zemře téměř 100 000 lidí v důsledku pochybení při poskytování zdravotní péče.
Dramaticky se rozšiřující rozvoj řady vědních oblastí ovlivňuje i procesy poskytování zdravotní péče, které jsou v současné době již nesmírně rozsáhlé a sofistikované. Výzkumem a moderními metodami je ovlivněno mnoho medicínských oborů. S trochou nadsázky je dobré si připomenout známý citát Aldouse Huxleyho: "Medicínské bádání udělalo tak enormní pokrok, že už prakticky neexistuje žádný zdravý člověk."
Trvale se rozšiřuje i věkové spektrum pacientů - třeba plánované operace se provádějí již i na lidském plodu, ale na druhou stranu třeba i stoletým pacientům. Vedle předpokládaného bezchybného fungování složité techniky je poskytování zdravotní péče však stále velmi závislé na lidském rozhodování, na lidské činnosti, zručnosti a umu, proto i riziko selhání je trvale vysoké.
V nedávné době prováděná studie ve vyspělých evropských zemích potvrdila data z obdobné studie v USA - přibližně každý desátý hospitalizovaný pacient je poškozen pobytem v nemocnici.
Podrobnou analýzou bylo zjištěno, že převážná většina pochybení jde na vrub nedokonalosti systému, tudíž je zde stále prostor pro zlepšování.
Nejčastější zdroje chyb jsou následující:
* nepřiměřené zaškolení;
* nerealizovatelný plán činnosti;
* nedostatečná údržba přístrojů;
* nedodržování standardů kvality nebo jejich absence v instituci;
* nepřiměřené přístrojové vybavení;
* časový stres;
* nedostatečné personální obsazení;
* únava.
Často jde o chyby tzv. latentní, jež jsou skryty a projeví se až při určité shodě dalších okolností. Mění se nutně i přístup k řešení pochybení - od dřívějšího nalezení a potrestání viníka hledáme pomocí tzv. kořenové analýzy skutečnou příčinu a možnosti jejího odstranění.
Nemocnice (svým způsobem jakási továrna na zdraví) je množinou nejen jednoduchých, ale i mnoha složitých procesů, přítomnost rizika je v ní tedy nesrovnatelně vyšší než třeba v běžné ambulanci. Proto i první pokusy o hledání cesty k bezpečné péči začaly v amerických nemocnicích mezi chirurgy již před 100 lety (v roce 1910 Ernest Codman zdůrazňuje význam standardů pro hodnocení nemocnice).
Zmíněné standardy se pak časem rozvíjely a staly se základem pro objektivní zhodnocení nejen nemocnic, ale postupně i dalších zdravotnických zařízení v procesu nazývaném akreditace. Akreditací označujeme (obvykle dobrovolný) proces, při němž organizace (většinou nestátní) hodnotí zařízení poskytující zdravotní péči a stanoví, do jaké míry splňuje standardy k udržení a zlepšení kvality zdravotní péče.
Jinými slovy můžeme akreditaci charakterizovat jako:
* formální proces, jehož cílem je poskytování bezpečné zdravotní péče na nejvyšší možné úrovni kvality;
* vychází ze standardů a procesů poskytování zdravotní péče vypracovaných odborníky ve zdravotnictví;
* využívá kvalifikovaných a nezávislých auditorů.
Výše zmíněný přístup využívá předem stanovených standardů jako kritérií, která se porovnávají se skutečným stavem ve zdravotnickém zařízení. Standardy předpokládají (a vyžadují) plnění platných legislativních norem, stejně jako dodržování principu "evidence based medicine". Standardy pro nemocnice lze rozdělit na skupinu medicínských (příjem a vyšetření pacienta, léčba, kontinuita péče, edukace,
Dokončení na str. C6
překlad, propuštění, dodržování práv pacientů) a skupinu provozně-technických standardů (údržba objektů, péče o zdravotnickou techniku, protipožární zabezpečení, informatika, zvyšování kvalifikace personálu, protiepidemická opatření a boj s nemocničními nákazami).
Akreditace nemocnic se v zahraničí již desítky let používají. V České republice pro ně byly základy položeny v roce 1998, kdy Ministerstvo zdravotnictví ČR vydalo ve svém věstníku akreditační standardy a základní pravidla tohoto procesu. Pak se již začaly některé nemocnice snažit o naplňování těchto standardů a následně i požádaly akreditační komisi o šetření, zda pracují v souladu s nimi.
Vedle těchto "domácích" akreditačních standardů je možno využít i mezinárodních, vydaných Joint Commission International. Akreditační standardy pak byly postupně vypracovány i pro další segmenty zdravotní péče (ambulance praktických lékařů a specialistů, následnou a domácí péči atd.).
Vytvářejme firemní kulturu
Spektrum standardů dává vlastně systematický návod, jak "zavést pořádek" v nemocnici. Ke každému standardu je totiž připojeno několik indikátorů, tedy jakýchsi "kontrolních bodů", které, jsou-li naplněny, znamenají, že nemocnice v příslušné oblasti postupuje ve shodě se standardem, tudíž správně.
Každý zaměstnanec v nemocnici si tak může ověřit, zda jeho činnost je v souladu s požadavky standardů, resp. jejich indikátorů. Tento komplexní přístup je totiž nesmírně potřebný z hlediska nejen bezpečí pacienta, ale i jeho celkového dojmu z nemocnice. Většina pacientů obvykle neumí posoudit rozsah a složitost jednotlivých výkonů, procedur, zákroků.
Velmi dobře však vnímají vstřícnost, ochotu a přístup personálu ke svým požadavkům, potřebám či přáním. Efekt sebelépe provedené operace může být smazán necitlivým pooperačním přístupem personálu, kdy mobilita a možnost sebeobsluhy pacienta je výrazně snížena, a tak například čekání na bažanta či mísu k vykonání základních potřeb se může stát nepříjemným negativním zážitkem, stejně jako nerespektování soukromí pacienta, nevlídné zacházení, nedostatečná informovanost atd., což jsou všechno oblasti, jež můžeme vhodným přístupem personálu snadno ovlivnit.
Horší už je situace při vzniku pochybení, která se dnes a denně v nemocnicích odehrávají (záměna pacienta, stranová záměna na párových orgánech, záměna léku atd.) a jež mohou vést až k tragickým následkům. Proto se ani této oblasti standardy nevyhýbají a vyžadují monitoring a analýzu těchto událostí, aby bylo možno preventivně zakročit. I zde se mnohdy dají najít jednoduchá a velmi účinná řešení.
V tomto směru lze ocenit i iniciativu MZ ČR, které (v návaznosti na Doporučení Rady EU ze dne 9. června 2009 o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí a v souladu s doporučeními Světové zdravotnické organizace k zavedení bezpečnostních řešení snižujících nejčastější rizika při poskytování zdravotní péče) stanovilo pro rok 2010 následující bezpečnostní cíle:
1. bezpečná identifikace pacientů;
2. bezpečnost při používání rizikových léčiv;
3. prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech;
4. prevence pádů pacientů;
5. zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče.
V poslední době se i u nás často zmiňuje pojem kvalita v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. O kvalitě hovoří lékaři, pacienti, ministři zdravotnictví, ale také novináři, někdy (bohužel) je i předmětem soudních sporů. Každý si však pod pojmem kvalita představuje něco trochu jiného. Někdo hovoří o medicínských výsledcích, o počtech stížností na péči, někdo o dotaznících spokojenosti pacientů, někdo o dlouhých čekacích dobách na vyšetření či operaci, jiný zase zmíní nerudného lékaře či nevšímavé sestřičky, jiný si postěžuje na nedůstojné prostředí neudržované nemocnice či na špatnou stravu atd. To vše jsou jen střípky do mozaiky systémového přístupu ke kvalitě, přístupu, který si komplexně všímá, rozvíjí a podporuje všechny aspekty v procesu poskytování zdravotní péče.
Zajišťování kvalitní péče je prací týmovou. Přesto při prosazování principů kvality hraje nejvýznamnější roli vedoucí pracovník - kdo chce zapalovat, musí sám hořet. Podle nejslabšího článku v týmu je hodnocena celková úroveň (chirurg odebere pacientovi vzorek tkáně pro určení diagnózy a dalšího postupu, vinou nekvalitní práce sanitáře se vzorek nedostane k mikroskopickému vyšetření na patologii, výkon se musí opakovat).
Zajištění kvality péče je proces, který nikdy nekončí, je kontinuální. Jednak je nezbytné trvale kontrolovat a vyhodnocovat některé stěžejní oblasti a činnosti (např. úroveň zdravotnické dokumentace), jednak se vynořují vždy nová témata na zlepšení (např. identifikace pacientů jako prevence záměny).
Avšak kromě těchto "technických" opatření je zde nesmírně široký prostor pro vytváření přívětivé "firemní kultury", kde pacienti budou z přístupu všech členů personálu cítit, že oni jsou v nemocnici ti nejdůležitější. A právě tato změna v myšlení a přístupu mnohých pracovníků poskytujících zdravotní péči je obvykle změnou nejtěžší.
___________________________________________________________________________________________________________________
K zapamatování
* Při zajišťování zdravotní péče jde vždy o hledání rovnováhy mezi její kvalitou, dostupností a cenou.
* Kvalita zdravotní péče je relativní pojem. Může proto být zlepšována.
* Proces zvyšování kvality a bezpečí péče je kontinuální.
* Míra rizika při poskytování zdravotní péče je jednou z nejvyšších.
* Většina pochybení spočívá v nedokonalosti systému, proto je třeba jej opravovat.
* Akreditace je nástroj pro zvyšování a řízení kvality a bezpečí.
* Akreditační standardy a jejich indikátory jsou nástrojem k zavedení pořádku a hodnocení zdravotnických zařízení.
* Bezpečnostní cíle snižují nejčastější rizika při poskytování zdravotní péče.
* Role vedoucího pracovníka při prosazování kvality je nezastupitelná - kdo chce zapalovat, musí sám hořet.
* Zajištění kvalitní a bezpečné péče je týmovou prací.
___________________________________________________________________________________________________________________
Zdroj: Medical Tribune