Co zaznělo na Glio Meeting 2010
V úvodních sděleních dr. Jan Mužík (IBA MU Brno) a dr. Filip Kramář (ÚVN Praha) zanalyzovali statistické údaje pacientů s high‑grade gliomy z Národního onkologického registru a z českého registru primárních mozkových nádorů Do‑IT (Database of Intracranial Tumours). Gliomy tvoří asi 70 % všech primárních nádorů v ČR, tzn. zhruba 500 nových případů ročně, a na jejich konto připadá asi 400 úmrtí za rok.
Z toho připadá 350 případů na pacienty s high‑grade gliomy a 260 až 270 případů s glioblastomy. Medián věku pacientů je 57 let. Incidence a mortalita za posledních pět až sedm let je na stejné úrovni; za poslední dva roky je však mortalita nevýrazně nižší. V registru Do‑IT od jeho vzniku v roce 2007 je k dnešku vedeno 918 pacientů s primárními nádory mozku (394 pacientů s glioblastomy, z toho osm případů bylo hlášeno jako sekundární glioblastom), jejich zastoupení a skladba odpovídá Národnímu onkologickému registru.
Bohužel záznamy o další léčbě a osudu pacientů vedených v Do‑IT jsou často nedostatečné, nicméně řada dat z tohoto registru umožňuje formulaci více statistických závěrů. Mezi jednotlivými centry, která přispívají do tohoto registru (celkem 10), jsou poměrně velké rozdíly v počtu registrovaných pacientů za dané pracoviště (mnohdy neodpovídající realitě) a v zadávání poléčebných dat (jsou uvedena pouze u 60 % pacientů).
Z údajů Do‑IT vyplývají pro pacienty s glioblastomy tyto údaje: 24 měsíců přežívá pouze 3,7 % nemocných s glioblastomy (při aplikaci konkomitantní chemoradioterapie jsou léčebné výsledky slibnější). Nejdéle přežívající pacient je min. 66 měsíců, celkové přežití (OS) je 9,11 měsíce. Pooperační MR vyšetření do 24 až 72 hodin po operaci je provedeno u pouze 50 % pacientů (u 25 % je provedeno CT vyšetření). Pooperační komplikace byly zaznamenány u 16 % pacientů. Reoperace pro recidivu byla provedena u 12 % nemocných. Jedním z významných faktorů ovlivňujících výsledky léčby se ukazuje methylace promotoru MGMT – methylguanin‑DNA‑methyltransferázy.
Methylace MGMT promotoru u gliomů s vysokým stupněm malignity je příznivým prognostickým faktorem. Nádory s methylovaným MGMT promotorem odpovídají lépe jak na radioterapii samotnou, tak na kombinovanou léčbu temozolomid + radioterapie. Prim. Peter Kalina z Bratislavy ve svém vystoupení seznámil přítomné odborníky se základními neurologickými symptomy mozkových nádorů, neboť neurologická symptomatologie je často podceňovaným faktorem v jejich diagnostice. Připomněl 150. výročí první operace gliomu, jehož lokalizace byla stanovena na základě neurologické symptomatologie.
Zvýraznil úlohu neuroonkologa v multidisciplinárních týmech zabývajících se léčbou mozkových nádorů. Upozornil na neindikovanou profylaktickou léčbu antiepileptiky, která navíc mohou snižovat účinnost cytostatik. Naopak aplikace cytostatik mohou ovlivnit biologickou dostupnost antiepileptik.
Klinická farmakoložka, dr. Etela Janeková, také z Bratislavy, se ve svém sdělení zabývala podpůrnou léčbou pacientů s primárními mozkovými tumory. Cíleně se zaměřila na lékové interakce, jež jsou u onkologicky léčených pacientů poměrně časté. Interakce ovlivňují následující faktory – věk, malnutrice, hepatální a renální dysfunkce, farmakogenetické poruchy. Fenobarbital, karbamazepin, lamotrigin a topimarat redukují koncentraci cytostatik v plazmě, především u taxanů, vinca alkaloidů, methotrexatu a irinotekanu. Fenytoin zvyšuje koncentraci doxorubicinu, 5‑fluorouracilu, tamoxifenu, může měnit sérovou koncentraci také cisplatiny methotrexatu. Fenytoin a barbituráty snižují účinky hydrokortisonu. Karbamazepin snižuje účinnost methylprednisolonu. Primidon snižuje účinek dexamethasonu. Připomněla zásady aplikace temozolomidu, tedy nalačno a raději v monoterapii vzhledem k riziku nežádoucích účinků. Současná aplikace antiepileptik (kyselina valproová) může snížit clearance temozolomidu. Sérovou koncentraci karbamazepinu zvyšují některá antibiotika, cimetidin, ticlopidin, valproát aj. Dále je nutno mít na paměti, že alkohol zpravidla zvyšuje metabolismus léků.
Dr. Fadrus z FN Brno seznámil přítomné s probíhající novou klinickou studií na brněnských pracovištích, která u pacientů po operaci glioblastomu a po konkomitantní chemoradioterapii s temozolomidem využívá léčbu vakcínou z dendritických buněk daného pacienta (jednou z podmínek studie je nutnost operace ve FN Brno). Prezentoval také léčebný postup u pacientky s glioblastomem v době její gravidity. Doc. Elena Bolješíková z Bratislavy uvedla zajímavý případ pacienta léčeného pro recidivující glioblastom dvakrát reoperací a dvakrát reiradiací (konformní 3D radioterapií a stereotaktickou radioterapií) v kombinaci s temozolomidem v průběhu pěti let s celkovým přežitím 10 let.
Základem léčby je neurochirurgický výkon
V závěrečném hodnocení setkání zaznělo, že za posledních sedm let se hlášení pacientů s primárními mozkovými tumory do Národního onkologického registru významně zlepšilo. Registr Do‑IT představuje kvalitní zdroj dat pro statistické vyhodnocení léčebných výsledků u pacientů s primárními tumory mozku. Pracoviště přispívající do tohoto registru mohou žádat od správce registru statisticky zpracované své výsledky; v případě použití statistických výsledků z celého registru musí požádat o povolení všechna účastnící se pracoviště. Pracovníky zadávající data do registru Do‑IT je vhodné finančně stimulovat, což může znamenat také zlepšení zadávání dat.
Neurologické vyšetření je jedno ze základních diagnostických vyšetření. Neuroonkolog je nutný člen multidisciplinárního týmu pro léčbu mozkových nádorů. Lékové interakce antiepileptik s protinádorovou systémovou léčbou jsou často v klinické praxi podceňovány, neboť mohou zvyšovat riziko nežádoucích vedlejších účinků léčby. Během konkomitantní chemoradioterapie s temozolomidem je nutné sledovat dynamiku hodnot především trombocytů.
Základem léčby glioblastomů je maximálně radikální neurochirurgický výkon. Pooperačně je nutné provedení MR vyšetření do 24 až 72 hodin po výkonu. Neurochirurgická a radioterapeutická léčba musí být soustředěna do center majících patřičné přístrojové vybavení, dostatek erudovaných odborníků dodržujících léčebná doporučení ve smyslu lege artis.
Před léčbou zářením je nutná bioptická verifikace inoperabilních ložisek. Indikace radioterapie u neverifikovaných lézí musí být podložena závěry diagnostických metod s maximální výtěžností (rozšířená verze MR vyšetření). K plánování cílových objemů musí mít radiační onkolog k dispozici předoperační CT či MR snímky i s jejich popisy.
Díky zlepšeným a v centrech dostupným diagnostickým možnostem a konformnímu plánování radioterapie se v současnosti pooperačně ozařuje lůžko high‑grade gliomu zpravidla s 2‑ až 2,5centimetrovým lemem. Ke zjištění přesného rozsahu pooperačního lůžka tumoru či rezidua, zejména v případech maligních gliomů, jsou používána FLAIR a T2 vážená zobrazení při MR vyšetření. Tyto sekvence rovněž slouží k zobrazení edému v okolí reziduálního nádorového ložiska. Edém musí být zahrnut do cílového objemu, neboť často obsahuje maligní nádorové buňky. Standardně tyto lemy nezasahují za anatomické hranice (tj. kostěné struktury lebky), přes které je šíření tumoru nepravděpodobné. Kostěné části lebky jsou zahrnuty do cílového objemu pouze v případě, že je prokázáno jejich postižení. Rovněž nebývá v případě supratentoriálních tumorů nutné přecházet hranice kompartmentů, tj. rozšiřovat cílový objem do kontralaterální hemisféry, do zadní jámy lební či mozkového kmene.
Zdroj: Medical Tribune