Co všechno zahrnuje inkontinence moči u žen

Uvedená definice je podstatně benevolentnější než předešlé, které vyžadovaly, aby inkontinence (tj. mimovolní únik moči) byla objektivně prokazatelná a byla sociálním či hygienickým problémem pro nositelku. K moderní definici ženské inkontinence musíme ještě přizvat soudobou definici hyperaktivního močového měchýře (angl. Overactive Bladder - OAB), která do sebe nezahrnuje jen pacientky tzv. vlhké (tj. trpící mimo jiné urgentním únikem moči), ale i pacientky tzv. suché (tj. pacientky, jež urgentní únik moči nevykazují, avšak jsou sužovány patologickým imperativním nucením na močení - urgencí, která bývá doplněna zvýšenou frekvencí močení v průběhu dne a nočním vstáváním na močení). Ve světle těchto definic nám již desítky procent ženské populace trpících inkontinencí moči nebudou připadat tak megalomanské.

Podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS) rozdělujeme ženskou močovou inkontinenci na dvě hlavní skupiny. První dominantní skupina je tvořena tzv. uretrální inkontinencí; druhou značně méně prevalentní skupinu představuje inkontinence extra-uretrální, která může být dále dělena na vrozené formy (ektopický ureter, atrofie močového měchýře) a formy získané (různé píštěle uretrální, vezikální či uretrální).

Většinovým tématem je však skupina uretrální, zahrnující čtyři typy inkontinence. Hlavní dva zahrnují stresovou inkontinenci moči a urgentní inkontinenci moči (nyní však častěji hovoříme o syndromu hyperaktivního močového měchýře. Dvojici těchto vysoce prevalentních forem doplňují ještě dva značně méně časté typy inkontinence, které jsou často předmětem zájmu neurologů - inkontinence reflexní a paradoxní. Pro úplnost výčtu nesmíme ještě opomenout tzv. smíšenou inkontinenci, což je typicky kombinace stresové a urgentní inkontinence moči u jednoho pacienta.

Stresová inkontinence moči

Ženská močová inkontinence stresového typu vzniká na podkladě morfologické změny - tj. změny pozorovatelné. Hlavní patofyziologický mechanismus stresového úniku moči vychází z předpokladu poruchy závěsného aparátu močové trubice - uretry - a oblasti spojení močového měchýře a močové trubice - uretrovezikální junkce. Zde nastává nadměrná pohyblivost (mobilita) při zvýšení nitrobřišního tlaku. Příkladem vyvolávajícího momentu je smích, kašel, kýchání či poskok, které vyvolají prudké zvýšení nitrobřišního tlaku, a tím i tlaku nitroměchýřového. Ono značné zvýšení tlaku však již není přeneseno na močovou trubici, která se na vrub své zvýšené mobility dostává do nesprávné pozice. Moč tudíž přechází z močového měchýře do močové trubice, odkud již není cesty zpět - je zaznamenán stresový únik moči.

Druhým hlavním patofyziologickým mechanismem stresové inkontinence je tzv. deficit vnitřního svěrače močové trubice - ISD, z angl. Intrinsic Sphincter Deficiency. V tomto případě dochází k přesunu moči do močové trubice z důvodu nedostatečného napětí stěny močové trubice - močová trubice není dostatečně uzavřena oproti močovému měchýři. Cílená léčba stresové inkontinence musí mít za úkol napravení defektu či použití náhradního mechanismu. Selže-li podpora pánevního dna pomocí speciálního cvičení (cviky pánevního dna), mající za cíl posílení podpůrných struktur močové trubice, doplněná o ev. lokální hormonální substituční terapii, pak je třeba podpořit uretru operačně.

Uplynulo již více než desetiletí od uvedení nové revoluční metody určené k léčbě stresové inkontinence moči u žen; příchod volné poševní pásky znamenal zásadní změnu v přístupu k chirurgické léčbě inkontinence. Nová metoda přinesla dříve nemyslitelné snížení invazivity při účinnosti, která je minimálně stejná jako u dosavadního zlatého standardu, jejž představovala kolposuspenze podle Burche. Nedlouho po zavedení TVT do široké klinické praxe se volná poševní páska stala zlatým standardem léčby ženské močové inkontinence stresového typu. Do dnešních dní již bylo celosvětově zavedeno hodně přes jeden milion volných poševních pásek, zavedené pásky znovunavrátily kontinenci anebo výrazně zlepšily stav více než 90 % operovaných žen. Po této zásadní změně v operativě inkontinence na sebe nenechala dlouho čekat ani další evoluce.

V roce 2001 přichází koncept pásky transobturátorové. Cílem tohoto vývoje bylo další zvýšení bezpečnosti metody a zkrácení operačního času. Transobturátorová trajektorie si své místo v léčbě inkontinence vydobyla a mnoho operatérů jí nahradilo původní pásku retropubickou. Další evoluční krok, jenž zatím ještě o své místo bojuje, je vznik tzv. minipásek zaváděných z jedné suburetrální incize. Nové krátké pásky jsou zaváděny z jediného drobného řezu pod močovou trubicí a nabízejí ještě další snížení invazivity výkonu a zvýšení bezpečnosti procedury. Minipásky jsou zcela standardně zaváděny pouze v lokální anestezii a lze jejich aplikaci provést prakticky ambulantně.

Syndrom hyperaktivního močového měchýře

Syndrom hyperaktivního močového měchýře je relativně nově definovanou jednotkou - částečně se překrývá s termínem urgentní inkontinence. Překryv je u pacientů, kteří splňují - vyjma příznaků urgence (náhle vzniklé imperativní nucení na močení, které nelze odložit), zvýšené frekvence močení a nočního vstávání na močení - i příznak urgentního úniku moči, jenž následuje po urgenci. Avšak do skupiny postižených hyperaktivním močovým měchýřem zahrnujeme i pacienty tzv. suché, tj. trpící jen třemi prvně zmíněnými příznaky, bez urgentního úniku.

Základem současné léčby syndromu hyperaktivního močového měchýře je úprava režimových opatření. První věcí, již pacienta naučíme, je úprava životního rytmu.

Pacient je poučen, kdy a kolik tekutin je vhodné pít. Nemocní si často sami ordinují snížení denního příjmu tekutin v naději, že tím omezí časté nucení a chození na toaletu. Bohužel, opak je pravdou - přísným omezováním příjmu tekutin vstupujeme do bludného kruhu. Čím více pacient omezuje tekutiny, tím jen dále a dále snižuje jímací schopnost močového měchýře a stav se tím prohlubuje. Příjem tekutin nesmí být nijak drasticky omezen, ale musí být rovnoměrně rozložen v průběhu celého dne.

Chybou je např. nepít celé dopoledne, jak to bývá vynuceno v některých povoláních, a pak zahánět žízeň odpoledne a večer. Dále je vhodné varovat se nadměrné konzumace močopudných látek, např. alkoholu, silné kávy a čaje. Rovněž citrusové džusy a oxidem uhličitým sycené limonády jsou pro močový měchýř dráždivé. Ideální tekutina

Dokončení na str. C7

pro člověka je čistá voda, ev. ochucená - např. ve formě šťávy či slabého čaje. Současně s úpravou režimu dne povětšinou nasazujeme vhodné léky, které relaxují detruzor (sval ve stěně močového měchýře). Základní lékovou skupinou v této indikaci jednoznačně představují parasympatolytika - anticholinergika čili antimuskarinika. V současné době máme k dispozici celé spektrum přípravků, jež vykazují velmi dobrou účinnost na zmírnění příznaků hyperaktivního močového měchýře. Zatím ve fázi klinického zkoušení je nová slibná léková skupina představovaná beta3-agonisty.

Další doplňkovou možnost u žen představuje nasazení lokální hormonální terapie. Chirurgická léčba rozhodně nepatří do základního armamentaria - je vyhrazena jen pro zvláště refrakterní a komplikované stavy, patří sem augmentace močového měchýře a moderně i aplikace botulotoxinu do stěny močového měchýře.

Reflexní inkontinence

Reflexní inkontinence moči je představována automatickým močovým měchýřem, který je oproštěn o kontrolu vyšších nervových center, a tudíž je "automaticky" vyprazdňován funkčním míšním centrem.
Patofyziologickým modelem jsou míšní léze nad úrovní míšního mikčního centra lokalizovaného v segmentech S2-S4.

Paradoxní inkontinence

Paradoxní inkontinence, nazývaná též inkontinence z přetékání (angl. overflow incontinence) či ischuria paradoxa, vzniká např. při poškození míšního centra a představuje zásadní ztrátu funkce močového měchýře coby rezervoáru moči.

Smíšená inkontinence

Nejčastěji jde o kombinaci dvou prvně zmíněných forem inkontinence - stresová inkontinence moči a hyperaktivní močový měchýř. Léčba musí zohlednit obě jednotky. Obecným pravidlem - nejen v urogynekologii - by měl být postup od konzervativní léčby k více invazivním modalitám. Tudíž prvním cílem bývá pokus o kompenzaci (či kontrolu) hyperaktivního močového měchýře a až poté přistupuje snaha o operační odstranění stresové složky.

Závěrem je dlužno poznamenat, že v současné době máme k dispozici účinnou léčbu ženské močové inkontinence, která při relativně malé zátěži pro pacienta přináší velmi významné zlepšení kvality života.

Zdroj: Medical Tribune