Co všechno ohrožuje interní oddělení?

Interní oddělení tvoří základ každé nemocnice, akutní lůžkovou péči si lze bez něj představit jen stěží. V poslední době přibývají zprávy o tom, že se na internách redukují lůžka anebo že (zatím ojediněle) tato pracoviště zanikají zcela – což může mít dominový efekt na dostupnost péče v daném regionu. Podle všeho přitom nejde o nějak kontrolovaný proces, který by směřoval k účelné restrukturalizaci lůžkových kapacit. V diskusním fóru se tedy ptáme primářů interních oddělení: Jaké vaše problémy jsou nejpalčivější a jaké systémové změny by vašemu oddělení pomohly?

| MUDr. Milan Kremer,

primář Interního oddělení Městské nemocnice Ostrava

Jevy zmíněné výše jsou myslím realitou na většině interních oddělení. Příčiny tohoto stavu vysvětluje výstižně prezident České lékařské komory MUDr. Milan Kubek a nelze než s tím souhlasit. Jde především o nedostatek lékařského a středního zdravotnického personálu, který je přetížen a mizerně placen. Svůj podíl na tom má i špatně a draze fungující lékařská pohotovostní služba, která je buď rušena, či špatně vybavena. Situaci dále zhoršuje záchranná služba, kdy jsou v terénu stále více posádky bez lékařů, které mají omezenou možnost rozhodování a nemohou nemocného léčit na místě a doporučit další kontroly u praktického lékaře či příslušného ambulantního specialisty. V důsledku toho jsou přetěžovány příjmové interní ambulance nemocnic, které musejí suplovat tuto nálož práce, čímž roste i potřeba personálu a jeho vyčerpání – a bludný kruh se dále roztáčí.

| MUDr. Aleš Sedláček,

primář Interního oddělení Nemocnice Rokycany

Moje odpověď je jednoduchá. Situace, především personální, je taková, že jsem dal výpověď a odcházím.

| MUDr. Jan Vohralík,

emeritní primář Interního oddělení Nemocnice Cheb

Situace interního oddělení v naší nemocnici je na hranici existence, je udržována altruismem několika solitérů a odvahou několika mladých lékařů. Jedná se o pokles kvality a nárůst kvantity péče. Odešla generace starších internistů, střední generace je prořídlá, pro mladou generaci není interní lékařství přitažlivé. Být orgánovým specialistou nebo praktikem je asi komerčně i pracovně výhodnější. Kolonizace pohraničí odborníky navíc byla vždy problémová.

Problém je oborový i regionální. Mezi oborové problémy patří obtížná dostupnost stáží z periferie, jejich nadměrná délka, problematický obsah, problematická integrace stážistů do týmů na klinikách.

Zde v pohraničí fungují klasické ekonomické zákony, které jsou dobře popsatelné paralelně z fyziky kapalin. Hranice se SRN je příliš blízko, je plně propustná, takže probíhá pohyb po osmotickém (platovém) gradientu, který trvá do vyrovnání gradientů na obou stranách hranice nebo za cenu použití aktivní pumpy. Ta už nyní funguje z německé strany, takže brzy tu už bude prázdno. Pokud chceme udržet v Chebu nemocnici základního typu, musíme fyzikálně řečeno použít aktivní pumpy (organizační a finanční).

Dřívější nemocnice 2. typu se rozpadla na nemocnici základní s problémem udržet chod základních oborů. Dlouhodobý problém se získáváním nových lékařů na internu, chirurgii, gynekologii, ARO vede k hraniční existenci. Neřešení problémů v personalistice a řízení vedla k rezignaci primáře interny, hlavní sestry nemocnice, staniční sestry chirurgie.

Bezradnost je zřetelná. O nemocnici nebojuje městská politická reprezentace. Kraj zatáhl v problematice interen za záchrannou brzdu, zatím s problematickým efektem. Investice do zdravotnictví se omezily na investice stavební a přístrojové (chvályhodné). Chtělo by to nějaký operační program na lékaře. Sesterský exodus do lépe placené péče v LDN v Sasku a Bavorsku je ohrožující. Český školský systém již deset let neprodukuje zdravotní sestry. Příchody českých lékařů z regionu jsou raritní.

V regionu zanikla Nemocnice Mariánské Lázně jako poskytovatel akutní lůžkové péče, čímž byl nastartován dominový efekt. Nemocnice Cheb převzala pacienty bez zisku personálu a bez zřetelného navýšení mezd za vícepráce. Na Ašsku zanikla interní ambulance. Okres Tachov je bez nemocnice, budou následovat další? Udržíme v Chebu nemocnici? Spádovost je 95 000 obyvatel, k tomu je nutné připočíst lázeňskou klientelu. Propad funkčnosti nemocnice se plíživě vyvíjí od r. 2007 (otevření hranic, ukončení nástupu českých absolventů, zánik místního managementu, centralizace péče v rámci KV kraje).

Značné problémy jsou v regionu i s obnovou praktických lékařů, silná skupina je po 60. roce věku, čtyři lékaři jsou nad 70 let věku. LPS nefunguje. Praktičtí lékaři se od ní plně distancovali. Kdo je vrátí k této povinnosti – leda zákon. Demografická maličkost: Poválečná generace (babyboom po roce 1945) je nyní ve věku 70 let. Maličkost, že? Nezaspali jsme?

DRG systém interní obory poškozuje, nezohledňuje péči o nemocné v seniorském věku, kteří jsou terapeuticky i diagnosticky náročnější.

Okolní německé nemocnice již zaměstnávají přibližně 40 lékařů z Česka a Slovenska. Zafungoval trh a globalizace! Není povinností státu zajistit i v příhraniční s Bavorskem, Saskem, Rakouskem dostupnou zdravotní péči? Co takhle zavést příhraniční bonifikaci?

EU má volný pohyb zboží, peněz, osob, nikoli však nemocných. To je chyba. Brání tomu české zdravotní pojišťovny.

| MUDr. Martin Straka,

primář Interního oddělení Nemocnice Sušice

Pracuji asi deset let v západočeském regionu, dělal jsem v nemocnici fakultní, pracoval jsem i v malých zdejších nemocnicích, nyní jsem primářem interního oddělení sušické nemocnice. Západní Čechy z interního pohledu doslova vřou, lékaři i sestry chybějí ve všech nemocnicích vedených krajem, chybějí i v soukromých zařízeních, chybějí i ve fakultní nemocnici. Plzeň už nyní (po omezení provozu interny v Rokycanech) praská ve švech, pacienti se pouštějí domů nedoléčení, nerudovská otázka „kam s ním“ se řeší pohříchu častěji nežli vlastní medicína. A do této velmi napjaté atmosféry přilétne na již tak rozčeřenou hladinu až zemanovsko‑babišovský bonmot předsedy České internistické společnosti v dubnovém vydání časopisu Tempus Medicorum, že malé interny by to chtělo pozavírat. Skutečně nevím, kde mají všechny ty babičky a dědečkové se zápaly plic, srdečními dekompenzacemi a dalšími diagnózami ležet. Máme to tu zavřít a říci pacientům z Pošumaví a dalších lokalit, ať jedou do FN Plzeň? Nebo rovnou ať jedou do Prahy, že na klinice tam s nimi počítají? Možná jde jen o nedorozumění a názor pana profesora vychází ze situace hlavního města. Komukoli z našeho regionu jsem to řekl, nevěřil, když jsem mu to ukázal černé na bílém, spadla mu čelist. Neb konkrétně v našem regionu Plzeňska je to opravdu nereálné. Řešení osobně vidím v privatizaci nefakultních nemocnic a větší spoluúčasti pacientů.

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

S názory kolegů prakticky ve všem souhlasím a chápu i některá jejich emotivní vyjádření, protože situace je opravdu kritická. I proto jsem na tiskové konferenci ČLK uváděl zoufalou situaci s uzavíráním interen v mnoha krajích (Karlovarský a Liberecký jako nejkřiklavější). Situace ale není lepší ani v Praze, ani ve fakultních nemocnicích (v den oné tiskovky bylo uzavřeno 150 lůžek včetně JIPových). Složení pacientů na internách je náročné medicínsky i ošetřovatelsky. Při velké vizitě na jednom standardním oddělení naší kliniky jsem si počítal věkový průměr – výrazně nad 80 let, to přináší polymorbiditu, náklady a náročnost. Odcházejí lékaři i sestry a nové nesežene ani klinické pracoviště. I když jsou dnes služby (ve srovnání s našimi začátky i s dnešními základními platy) placeny relativně slušně, postavit klinické služby je problém. Reálné každodenní problémy jsou nedostatek personálu, náročná, neoceněná a nedoceněná práce, přesčasy, nefungující LSPP… Pak ale existují důvody hlubší, obecné, jejichž vyřešení by nám všem mohlo pomoci.

Důvody pro nevýhodné postavení interních oddělení (lhostejno, zda ve FN, malé nemocnici, či nemocnici městské, krajské) jsou v zásadně dva. Interna stojí především na mentální činnosti – a ta je v medicíně zásadně podceněna ve srovnání s „přístrojovými výkony“. Druhým problémem je komplikovanost nemocných a nákladnost jak diagnostiky, tak především moderní terapie. Provést přesně cílené (dobře pojišťovnou ohodnocené) vyšetření u mladého, nekomplikovaného nemocného je výrazně lukrativnější než se snažit zkompenzovat polymorbidního, komplikovaného pacienta. Ostatně není výjimkou, když se po specializovaném výkonu, který se zkomplikuje, nemocný překládá na internu.

V žádném případě však dělicí čára mezi dobrou a horší medicínou nevede mezi akademickým a regionálním prostředím. Vždy půjde o to, kdo se o pacienta bude starat, a vynikající lékaře najdeme i na okresní úrovni a naopak nezkušeného (někdy sebevědomého) začátečníka na špičkové klinice. Pokud jde o hospitalizaci pro nekomplikovanou chorobu, jistě existuje mnoho regionálních zařízení, kam bych se sám nebál ulehnout. A samozřejmě, je to příjemné i pro rodinu, když má příbuzného v kvalitní péči a současně „v dosahu“. V případě komplikované diagnózy je ale třeba specializovaný tým a také dostupnost vyšetřovacích a diagnostických metod. V takové situaci asi každý preferuje klinické pracoviště. 

Zdroj: