Co vás nutí k neúčelné léčbě?
Je třeba všem poskytnout čas
Se situací, kdy přistupujeme k léčbě či pokračujeme v léčbě, o jejímž smyslu – ve směru záchrany života nebo zdraví pacienta – nejsme přesvědčeni, se setkáváme nezřídka. Hlavním důvodem bývá časový či situační tlak, který nám neumožní vyslovit naše přesvědčení s naprostou jistotou, alespoň ne v daném okamžiku, a přijmout příslušné závěry. S našimi nemocnými bývá smysluplná komunikace jen málokdy možná, problémem bývá i postoj příbuzných, kteří si svůj pocit ohrožení ze ztráty blízkého člověka promítnou do nedůvěry, obviňování až hostility vůči zdravotníkům. Snažíme se být zcela otevření, nicméně je třeba partnerům v rozhovoru poskytnout čas nezbytný k pochopení situace a smíření se s ní.
Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA,
předseda výboru České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
Je dobře, že se o tom mluví
Nutí nás pouze příbuzní. Chtějí pochopitelně to, co o čem si myslí, že je nejlepší, ale jsem přesvědčen, že naši lékaři nepodávají tzv. neprospěšnou chemoterapii. Je to velmi náročná komunikace, která si vyžaduje řadu zkušeností. Naši lékaři musejí vysvětlit příbuzným a také mnohdy samotnému pacientovi, co je pro něho opravdu vhodné. Cytostatická léčba má řadu nežádoucích účinků, takže se nám to většinou daří. Za svou dobu ředitelování jsem nedostal stížnost, která by byla na odmítnutí léčby. Je důležité, že se mezi lékaři mluví o neprospěšné léčbě a o tom, jak ukončit cytostatickou léčbu. U nás chystáme i seminář na toto téma.
Prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.,
ředitel Masarykova onkologického ústavu, Brno
Nejdůležitější je komunikace
Na naší kardiologické klinice nejsme nuceni přistupovat k léčbě, která pro terminálně nemocné nemá smysl, podáváme léčbu, která zmírňuje symptomy dušnosti či bolesti tak, aby nemocný netrpěl. Ostatní léčbu, která nemá opodstatnění ve smyslu snížení utrpení nemocného, po kolektivní domluvě a po poradě a řádném vysvětlení s nemocným i příbuznými vysazujeme. Co je asi nejdůležitější, je komunikace jak s nemocným, tak s jeho příbuznými – dostatečné vysvětlení našich léčebných postupů.
Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.,
přednosta I. interní kardioangiologické kliniky FN u svaté Anny, Brno
Základem je medicína založená na důkazech
V českém dětském lékařství se v posledních desetiletích prosadila evidence-based medicine, tedy ordinace léčby, která je (přinejmenším statisticky) účinná. Jde o hlavní směr medicínského myšlení, nemusí jít vždy o aktivní znalost principů „evidence-based“. Vděčíme za to vysoké erudici dětských lékařů, živým odborným kontaktům s vyspělým světem a poměrně racionálně nastavenému systému zdravotní péče. „Evidence-based“ přístup převažuje jak u vážných hospitalizovaných dětských pacientů, tak i v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost. Vždyť k čemu jinému přispívá stanovení hladiny CRP v ordinaci PLDD, než k „evidence-based“ indikaci antibiotik? Pro zjevně neúčinnou léčbu se musí rodina jedině sama rozhodnout – např. pro podávání homeopatik. To je naštěstí okrajovým jevem.
Prof. MUDr. Jan Lebl, CSc.,
přednosta Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN v Motole
Odborná společnost připravuje k tomuto problému stanovisko
Úkolem intenzivní medicíny je zachování kriticky ohroženého života, nikoli prodlužování procesu umírání. Kriticky nemocní pacienti na pracovištích intenzivní medicíny nejvyššího typu, tedy většinou na tzv. resuscitačních pracovištích, jsou zpravidla v situaci, kdy nemohou činit jakákoli rozhodnutí. Panuje shoda v tom, že intenzivní medicína při všech možnostech orgánové podpory a náhrady by neměla prodlužovat utrpení a proces umírání. Nerozšiřování nebo zúžení léčby, která prodlužuje nezvratný proces umírání, není aktivním opatřením zkracujícím život. Nejedná se o přerušení léčby, nýbrž o přijetí faktu, že kauzální léčba již v takovém případě není možná ani správná, a o převedení pacienta na léčbu paliativní, která zamezí utrpení pacientů na konci života. Okolnosti nás vedou k velmi zodpovědnému přístupu, který spočívá v opakovaném a průběžném hodnocení stavu pacienta s onemocněním neslučitelným se životem, v průběžné komunikaci uvnitř lékařského a ošetřovatelského týmu na téma rozsahu a strategie léčby a v pečlivé a empatické komunikaci s příbuznými takto postižených pacientů. Odborné společnosti – ČSIM a ČSARIM – sestavily pracovní skupinu, která v současnosti připravuje stanovisko k rozhodování na konci života, k nerozšiřování, resp. přehodnocení tzv. marné léčby ve prospěch léčby paliativní.
Prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.,
přednosta KARIM FN Brno a LF MU, Brno
Vyhnout se tomu nemůžeme
Situace selhávající standardní onkologické léčby u dětí se zhoubnými nádory samozřejmě občas vyvolá velký tlak rodičů nemocného dítěte, kteří vyžadují další léčbu za každou cenu. Ne vždy je v těchto vypjatých okamžicích racionální rozbor léčebných možností a prognózy dítěte rodinou akceptován. Podání léčby, o jejímž smyslu lze důvodně pochybovat, se tak nelze vždy vyhnout. I to ale patří k onkologii a medicíně.
Prof. MUDr. Jan Starý, DrSc.,
přednosta Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN v Motole
Prevencí je otevřenost
Léčbu, o jejímž smyslu nejsem přesvědčen, se snažím s celým týmem naší kliniky nedělat, nebo spíše dělat co nejméně. Onkologie je obor, kde se mohou vyskytovat dva extrémy. Tím prvním je léčba nedostatečná. Ta může být zaviněna tím, že se nemocný nedostane v pravou chvíli ke správnému odborníkovi. Tento problém se Česká onkologická společnost částečně snaží řešit ustavením komplexních onkologických center, to samo o sobě však nestačí. Je zapotřebí spolupráce všech lékařů, kteří přijdou do styku s onkologickým pacientem, a také je zapotřebí zvyšování informovanosti všech občanů, tedy potenciálních nemocných. Druhým extrémem je nadbytečná léčba. Může vyplývat z toho, že onkolog nechce nebo nemá dost sil komunikovat s nemocným o neúspěšnosti léčby a o špatné prognóze. Je zřejmě snazší pokračovat v problematické terapii, než pacienta podrobně a otevřeně informovat a nabízet mu kvalitní paliativní léčbu. Na druhé straně existují nemocní, kteří si přejí pokračovat v onkologické léčbě i přesto, že informace o její pravděpodobné marnosti mají. Tito nemocní mívají pocit, že přerušením léčby už nemají o co bojovat a že se vlastně vzdávají nemoci. Z výše uvedeného vyplývá mimořádná důležitost komunikace mezi onkologickým nemocným, ošetřujícím lékařem a celým týmem. Pokud je diagnóza sdělená nemocnému hned při jejím zjištění a nemocný je průběžně informována o průběhu léčby, vyvarujeme se mnoha obtížně řešitelných situací a snížíme pravděpodobnost podávání marné onkologické léčby. Pokračování v léčbě paliativní, to znamená aktivní léčbě všech obtíží nemocného, znamená kontinuitu péče a naději pro nemocného na dobrou kvalitu života až do jeho konce.
Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.,
předseda České onkologické společnosti ČLS JEP
Snažím se o potlačení alibismu
Myslím, že je užitečné rozlišovat tři podoby tohoto problému. Nejčastější jsou vlastní rozpaky, co je správné, zvláště když poměr prospěchu a rizika či naděje a dyskomfortu je problematický. Jde o typické rozhodování za nejistoty. Snažím se je řešit domluvou s pacientem, potlačením alibismu a převáděním na model „jak bych postupoval u sebe nebo u někoho blízkého“.
Jindy jde o fixování pacienta na zřejmě neúčinnou léčbu, kterou však subjektivně chápe jako užitečnou či nezbytnou, kterou se bojí vysadit, třeba proto, že mu někdo řekl, „tohle musíte užívat až do smrti, nebo zemřete.“ Pokud je neúčelnost velmi nápadná (nedůstojná), nebezpečná či drahá, pak od léčby odstupuji i za cenu rozchodu s pacientem. Jinak se snažím o vysvětlení či o získání pacienta alespoň k dočasnému přerušení léčby. Pokud by však odstoupení bylo psychotraumatizující, léčbu ponechávám. Při konzultování sporných či zjevně neúčinných (nikoli však nebezpečných) postupů jako poslední naděje infaustně nemocných či jejich rodin používám formulaci: „Nemám s touto metodou osobní zkušenost, příliš nevěřím v její zásadní úspěšnost, ale jsou lidé s opačným názorem – pokud pro vás nepředstavuje enormní finanční či jinou oběť, zkuste ji a uvidíte.“
Existuje také tlak okolí včetně ošetřujících lékařů či konsiliářů z jiných oborů. V těchto případech jde především o domluvu, o sladění názoru bez znejistění pacienta (zásadní je diskutovat přímo mezi lékaři, nikoli prostřednictvím vzkazů přes pacienta), případně o respektování primární zodpovědnosti. Pokud je pacient aktuálně v mé zodpovědnosti, nedojde ke shodě o léčbě a pacient na ni není fixován, odstupuji od ní.
MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc.,
místopředseda České geriatrické a gerontologické společnosti
Zdroj: