Co v léčbě hypertenze a dyslipidémie neuděláme dnes, už nedoženeme
Akcentace ekonomických dopadů kardiovaskulárních onemocnění a také apel na co možná časnou intervenci rizikových faktorů. To byla tematická těžiště jednoho ze sympozií během nedávného výročního sjezdu České kardiologické společnosti. Tuto část programu podpořila společnost Servier.
Sekci otevřel Ing. Aleš Rod, Ph.D., výkonný ředitel CETA – Centra ekonomických a tržních analýz. Hovořil o tom, co vše nedůslednou léčbou kardiovaskulárních rizikových faktorů společnost ztrácí z ekonomického úhlu pohledu. „Pro mě jako ekonoma představují kardiovaskulární onemocnění (KVO) obrovský ekonomický náklad. Tuto zátěž lze rozdělit na přímou, tedy na výdaje spojené s léčbou a péčí, a nepřímou, což je ztráta produktivity v důsledku nemocnosti a předčasné úmrtnosti,“ řekl Ing. Rod s tím, že celkové ekonomické náklady spojené s KVO stále rostou, v České republice dosahují 125 miliard Kč ročně.
Celkový počet pacientů léčených s nemocí oběhové soustavy v Česku vzrostl za uplynulou dekádu téměř o 12 procent na téměř tři miliony. „To samozřejmě má své konsekvence v podobě ekonomické ztráty produktivity práce.“
Mortalita spojená s KVO je v mnoha zemích střední a východní Evropy vyšší než v západní a jižní Evropě, byť se situace díky lékařské péči i inovacím ve zdravotnictví zlepšuje. I Česká republika se stále potýká s vysokým počtem úmrtí a řadí se v tomto ohledu k bloku „východoevropských“ zemí, které mají prostor pro signifikantní posun ke snížení úmrtnosti.
Vzhledem ke stárnutí populace a stále nedostatečné kontrole rizikových faktorů se očekává, že náklady na KVO pro systémy zdravotní péče v EU významně porostou i do budoucna. Významným parametrem je v tomto ohledu dostupnost léčby. „Zde náš systém vykazuje značné regionální nerovnosti, a to i pokud jde o poskytování služeb ambulantní kardiologie. Nejvyšší dostupnost na 100 000 obyvatel je v hlavním městě, Královéhradeckém a Moravskoslezském kraji, tedy v regionech s fakultními nemocnicemi, naopak nejnižší je ve Středočeském a Jihočeském kraji – ten však, na rozdíl od Středočeského kraje, nemůže spoléhat na blízkost hlavního města jakožto jádrové oblasti poskytované kardiologické zdravotní péče,“ komentoval Ing. Rod.
Pozitivní zprávou je, že věk aktivních kardiologů je oproti jiným specializacím relativně nízký (průměr 51 let) s nejsilnější věkovou kohortou 45–49 let. Pro porovnání, například průměrný věk českých pediatrů je téměř 57 let. Přesto je nezbytné, aby docházelo k co nejrychlejšímu doplňování mladých lékařů v oboru.
KVO přitom zatěžují stále mladší ročníky. „Podíváme‑li se na věkovou strukturu pacientů optikou trhu práce, vidíme rostoucí problém především v kohortě 40–54 a 55–64 let. Z hlediska hospitalizací pro KVO je riziková věková skupina 55–64 let, v které se začíná podíl hospitalizací zvyšovat,“ upozornil Ing. Rod.
Účinná kontrola rizikových faktorů
Další část sympozia již patřila pohledu kliniků, i oni zdůrazňovali nutnost věnovat větší pozornost mladším věkovým kategoriím.
Nad konceptem účinné kontroly rizikových faktorů se zamyslel prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., místopředseda České kardiologické společnosti, který se dominantě věnoval hypertenzi. Ve svém sdělení hledal odpověď na otázku, co vlastně brání tomu, abychom výrazně zvýšili obecné zdraví. „Snažíme se o intervenci kardiovaskulárních rizikových faktorů na mnoha různých úrovních. Pokud bychom si ale měli vypůjčit terminologii například z onkologie, tato naše léčba je do značné míry paliativní, jen se snažíme mírnit požár, který už se rozhořel. Kdybychom s takovým úsilím přicházeli již ve chvíli, kdy to nemocný začíná potřebovat, mělo by to nejen velký dopad na jeho osobní prognózu, ale i významné pozitivní socioekonomické konsekvence.“
Dyslipidémie, hypertenze, diabetes, vysoká spotřeba alkoholu, obezita, kouření. To vše se v české populaci začíná uplatňovat a navzájem potencovat v už poměrně mladém věku. „Měli bychom to vnímat mnohem citlivěji. Nelze přitom spoléhat na pouhá režimová opatření a spokojit se s ujišťováním pacienta, že tentokrát už určitě zhubne a začne se hýbat,“ zdůraznil prof. Linhart.
Hypertenze si začíná svou daň vybírat už u mladých jedinců. To prof. Linhart ukázal na metaanalýze studií, které dohromady zahrnuly 45 milionů hypertoniků ve věku do 45 let [1]. Na tomto obrovském souboru je vidět, že kardiovaskulární riziko začíná růst už od systolického tlaku 120 mm Hg a od hodnoty 150 mm Hg rychle roste i ten nejtvrdší cílový ukazatel, tedy celková mortalita. „Plná čtvrtina předčasných úmrtí v České republice připadá na kardiovaskulární onemocnění, a právě hypertenze na tom má výrazný podíl. Pacienti, kteří mají hypertenzi, o šedesát procent více čerpají pracovní neschopnost – neschopenku přitom nedostávají na vysoký krevní tlak, ale na nějaké přidružené onemocnění,“ uvedl prof. Linhart a pokračoval: „U mladších nemocných bychom měli být důslednější. Dá se říci, že u nich díky terapii získáváme nejvíce. A naopak, co v tomto období promarníme, už nemůžeme dohonit. Platí to pro přístup k hypertenzi i k dyslipidémii. Paměť, kterou mají naše tepny, bychom neměli podceňovat.“
Není přitom jedno, jakou konkrétní metodu lékař zvolí. „U hypertenze roky zdůrazňujeme nutnost kombinační terapie, i aktuální guidelines monoterapii upozaďují. I pak ale jde o výběr konkrétních látek. Jednou z preferovaných kombinací je inhibitor RAAS s blokátorem kalciových kanálů.“ Na tomto místě prof. Linhart zmínil dlouhodobá data ze studie ASCOT BPLA s téměř 20 000 pacienty, která byla zaměřena na hypertoniky s vysokým kardiovaskulárním rizikem (nejméně tři další rizikové faktory nebo diabetes). V jednom rameni byl podáván amlodipin ± perindopril, ve druhém atenolol ± bendroflumethiazid. Medián sledování byl 5,5 roku. I když rozdíl v kontrole tlaku byl poměrně malý, významný byl rozdíl v cílových parametrech. Pacienti léčení amlodipinem, případně s přidáním perindoprilu, měli o 23 procent nižší výskyt CMP a o 16 procent méně kardiovaskulárních příhod a koronárních intervencí. Významně u této skupiny poklesla i celková mortalita, a to o 11 procent.
U mladých pacientů je předpoklad, že léčba hypertenze u nich bude trvat desetiletí. Tím nabývá na důležitosti bezpečnost léčby. „Na datech ze studie ASCOT vidíme při léčbě inhibitorem RAAS a blokátorem kalciového kanálu i nižší výskyt nového diabetu než při využití diuretika a betablokátoru. Blokáda RAAS snižuje riziko indukce diabetu asi o třicet procent,“ doplnil prof. Linhart.
„Při současné intervenci namířené na hypertenzi a dyslipidémii bychom neměli vytloukat klín klínem. Antihypertenzní léčbu bychom tedy měli volit tak, aby nesnižovala účinek hypolipidemické terapie.“ V této souvislosti prof. Linhart připomněl analýzu studie ASCOT s 2×2 faktoriálním uspořádáním [2]. Podle ní kombinační terapie založená na amlodipinu, perindoprilu a relativně malé dávce atorvastatinu (10 mg) vedla k poklesu relativního rizika infarktu myokardu (fatálního i nefatálního) o 53 procent (p = 0,0001), a to velmi rychle. Naopak při kombinaci atorvastatinu s atenololem a diuretikem došlo k poklesu rizika jen o 16 procent a rozdíl proti placebu nedosáhl statistické významnosti (viz graf 1).
V závěru své prezentace se prof. Linhart zamyslel nad častým tvrzením, že za velkým množstvím jedinců s neléčenou dyslipidémií stojí neochota lidí chodit na preventivní prohlídky. „Ve skutečnosti to s účastí na těchto prohlídkách tak zlé není. Když se podíváme na data, v průběhu pěti let má koncentraci celkového cholesterolu u praktického lékaře vyšetřenu 80 procent lidí ve věku kolem 50 let. Pokud vezmeme desetiletý interval, je to 96 procent. Obávám se ale, že na výsledky všech těchto vyšetření nedostatečně reagujeme. Jednou z příčin může být i nedostatečná digitalizace zdravotnictví, kdy riziková hodnota snadno zapadne.“
Multifaktoriální charakter kardiovaskulárních onemocnění
Na tato slova navázal předseda České společnosti pro aterosklerózu prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. I on zdůraznil multifaktoriální charakter vzniku kardiovaskulárních onemocnění. „Některé z těchto faktorů, například kvalitu životního prostředí, jako lékaři ovlivníme těžko, stejně tak není snadné pracovat například s úrovní stresu pacienta. V reálné praxi je těžiště našeho zájmu u metabolických faktorů, přičemž platí, že intervence zacílená na LDL cholesterol a hypertenzi je nejsnazší, nejúčinnější a nejbezpečnější. Je to dáno i tím, že největší podíl kardiovaskulárních příhod jde na úkor těchto dvou onemocnění. Tím, co naše pacienty skutečně ohrožuje, je jejich souběh. Už mírně vyšší krevní tlak a mírně vyšší koncentrace LDL cholesterolu riziko zvyšuje násobně,“ řekl prof. Vrablík a doplnil, že osoby ve věku 45 let s optimálním profilem rizikových faktorů mají šanci žít o 14 let déle bez kardiovaskulárního onemocnění ve srovnání s lidmi, kteří mají dva a více rizikových faktorů [3] (viz graf 2).
„Když používáme nejrůznější skórovací systémy, starší nemocní nám vycházejí jako rizikoví. To ale nemusí platit absolutně. Ano, riziko je funkcí věku. Je to ale dáno tím, že věk vyjadřuje dobu expozice rizikovým faktorům. Je třeba se na to dívat i obráceně a uvědomovat si, že u mladšího pacienta máme šanci ovlivnit jeho riziko na desetiletí dopředu. Jeho expozice ještě dlouhá není, ale pokud nic neuděláme, tak dlouhá bude. I malé změny, které trvají dlouho, se propisují do cévního zdraví – v pozitivním i negativním slova smyslu.“
Cévní riziko se zakládá již v období od dvacátého do čtyřicátého roku věku. „To, že se nám toto období nedaří dostatečně podchytit, dokládá i fakt, že k polovině infarktů myokardu v České republice dochází v produktivním věku. Naše populace prostě není cévně zdravá, a proto obrovské množství našich občanů spadá do kategorie, která vyžaduje intenzivní kontrolu dyslipidémie a zároveň intenzivní kontrolu hypertenze, a to co nejdříve.“
Velmi diskutována je v poslední době otázka, zda má každý hypertonik dostat statin. „Myslím si, že když je pacientovi 55 let a více, tak to tak prakticky vždy je. Víme, že to nemocným prospívá, právě kvůli principu násobení rizik. Když intervenujeme dva rizikové faktory, získáváme větší benefit, než je pouhý součet efektů každého z nich [4]. Nové metaanalýzy ukazují to, co starší studie, jen s robustnějším designem a na větším souboru pacientů: když nemocným podáváme statin, vede to ke snížení rizika velkých aterogenních cévních příhod, a když si počkáme dost dlouho, tak se to propíše do snížení mortality kardiovaskulární i celkové.“
Podle prof. Vrablíka je škoda, že ke statinům stále panuje určitá nedůvěra, a to nejen u laické veřejnosti. „Stává se, že máme dobrý důvod k preskripci intenzivní statinové terapie a pacient narazí na zdravotníka, který nad tím vyjádří pochybnosti. Prosím, nedělejme to, a to platí i pro kolegy lékárníky,“ apeloval prof. Vrablík.
Obecně jsou statiny podle něj často zbytečně démonizovány. Je přitom jen deset procent nemocných, kteří mají u statinů výrazné nežádoucí účinky, a z nich jen polovina vyžaduje přerušení nebo výměnu terapie.
Nezáleží přitom pouze na předepsané léčbě. „Nakonec rozhoduje pacientova adherence, nemocný musí terapii akceptovat. Zvláště ty mladší musíme přesvědčit, aby si vzali farmakoterapii za svou. Časová investice vložená do této komunikace se mnohonásobně vrací. Velmi silným nástrojem pro zlepšení adherence jsou fixní kombinace, ty mají také silnou oporu v současných guidelines,“ řekl prof. Vrablík s tím, že rovněž WHO zařadila fixní kombinaci amlodipin/perindopril/atorvastatin na seznam esenciálních léčiv.
„Můžeme se dlouze bavit o tom, který rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění je nejdůležitější. Tyto debaty bychom mohli ukončit s tím, že nejrizikovější je ten, kterého si nevšimneme nebo který ignorujeme,“ shrnul prof. Vrablík.
Literatura:
Luo D, Cheng Y, Zhang H, et al. Association between high blood pressure and long term cardiovascular events in young adults: systematic review and meta‑analysis. BMJ. 2020;370:m3222. doi: 10.1136/bmj.m3222.
Sever P, Dahlöf B, Poulter N, et al.; ASCOT Steering Committee Members. Potential synergy between lipid‑lowering and blood‑pressure‑lowering in the Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Eur Heart J. 2006;27(24):2982–2988. doi: 10.1093/eurheartj/ehl403.
Wilkins JT, Ning H, Berry J, et al. Lifetime risk and years lived free of total cardiovascular disease. JAMA. 2012;308(17):1795–1801. doi: 10.1001/jama.2012.14312.
Emberson J, Whincup P, Morris R, et al. Evaluating the impact of population and high‑risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J. 2004;25(6):484–491. doi: 10.1016/j.ehj.2003.11.012.