Co se změnilo v chirurgické léčbě mitrální regurgitace

Aby mohl chirurg úspěšně řešit chlopenní dysfunkci plastikou, potřebuje dokonalou předoperační i peroperační diagnostiku, (transezofageální echokardiografii - TEE), prováděnou zkušeným odborníkem, hodně zkušeností, dostatek času, trpělivost a pevný záměr zachovat chlopeň. Zásadní změnu v přístupu chirurgů a kardiologů k chirurgické léčbě mitrální regurgitace přinesla odpověď na otázku: "Co je příčinou chlopenní regurgitace?"

Hlavním úkolem operačního týmu je:

* správně analyzovat stav chlopenního aparátu,

* zjistit všechny příčiny chlopenní nedomykavosti (neboť peroperační nález není vždy shodný s předoperačním nálezem),

* odstranit všechny příčiny chlopenní nedomykavosti.

Převratem v chirurgii mitrální chlopně bylo zavedení peroperační transezofageální echokardiografie (TEE), která umožňuje:

* stanovit významnost a příčiny MR,

* usnadnit chirurgovi volbu optimální operační metody,

* provést kontrolu chlopenní funkce po provedení její plastiky.

Hlavním cílem operace je odstranit příčinu MR Volba operační metody je jednoduchá, pokud lze tuto příčinu jednoznačně stanovit (např. prolaps střední porce zadního cípu v důsledku utržených šlašinek nebo dilatace a deformace mitrálního anulu u nemocných s ICHS, vrozený rozštěp předního mitrálního cípu aj.).

Podstatně složitější je volba operačního postupu u nemocných, u nichž se příčiny MR kumulují (prolaps obou cípů, dilatace a deformace anulu, prodloužení šlašinek, Barlowova choroba v kombinaci s ICHS, ev. postižením dalších srdečních chlopní aj.). Tyto případy by měl řešit pouze velmi zkušený chirurg, který umí kombinovat různé operační metody a je schopen improvizovat, aby dokázal zachovat postiženou chlopeň.

Z tabulky vyplývá, že se každým rokem zvyšuje počet výkonů na mitrální chlopni. Zatímco v roce 2000 tvořily mitrální plastiky 30 % všech výkonů na mitrální chlopni, v roce 2003 to bylo již 50 % a v roce 2008 došlo k nárůstu těchto výkonů na 66 procent. Výrazně se zvýšil počet mitrálních plastik, které byly provedeny jako samostatný výkon, ale podstatně výrazněji se zvýšil počet kombinovaných výkonů.

Byly to především kombinace mitrální plastiky spojené s revaskularizací myokardu a mitrální plastiky spojené s náhradou aortální chlopně nebo plastikou trikuspidální chlopně.

Mitrální regurgitace - co všechno dnes chirurgové dělají jinak

Za poslední desetiletí se výrazně změnil přístup kardiologů i kardiochirurgů k léčbě mitrální regurgitace.

* chirurgové i kardiologové začali mitrální insuficienci věnovat podstatně větší pozornost a chirurgové se stále častěji obraceli na kardiology s dotazem "Co je příčinou mitrální regurgitace?"

* výrazně se zdokonalila diagnostika mitrální regurgitace včetně stanovení její příčiny a hemodynamické významnosti - transezofageální echokardiochirurgie 2D, 3D

* plastika mitrální chlopně pro ischemickou mitrální regurgitaci se stala běžnou součástí revaskularizační operace u nemocných s ICHS

* počet rekonstrukčních výkonů na mitrální chlopni u nemocných s ischemickou mitrální regurgitací dnes již převyšuje počet výkonů u nemocných s degenerativním postižením chlopně

* u nemocných s ICHS provádíme dnes anuloplastiku mitrální chlopně i při regurgitaci II. stupně

* anuloplastika mitrální chlopně prstencem se stala rutinní součástí většiny rekonstrukčních výkonů na mitrální chlopni

* každoročně se zvyšuje počet kombinovaných výkonů, nejčastěji jde o mitrální plastiku spolu s revaskularizací myokardu nebo mitrální plastiku spolu s náhradou aortální chlopně nebo plastikou trikuspidální chlopně

* chirurgové se naučili používat moderní postupy při léčbě mitrální regurgitace. Dříve běžné operační postupy dle Woolera, Kaye, Alfieriho aj. jsou dnes prakticky opuštěny. Převažují resekce zadního, ev. i předního cípu, sliding a folding plastiky zadního cípu, náhrady závěsného aparátu goretexovými šlašinkami, náhrady chybějící části chlopně perikardiální záplatou, transpozice šlašinek, odstranění kalcifikací z předního cípu, protětí šlašinek způsobujících retrakci zadního cípu aj. Často se výše uvedené metody různým způsobem kombinují.

* zvýšila se úspěšnost rekonstrukčních výkonů na mitrální chlopni u nemocných s Barlowovou chorobou

* výsledky mitrálních plastik se za poslední desetiletí výrazně zlepšily, mortalita klesla pod 2 %, počet reoperací se podstatně snížil

Důsledkem je současný stav, kdy se plastika mitrální chlopně u nemocných s mitrální regurgitací stala běžným postupem a náhrada mitrální chlopně stále vzácnější operací. Pro chirurgy se stalo prestižní záležitostí dokázat zachovat mitrální chlopeň plastikou i za cenu, že plastická operace trvá většinou výrazně déle než chlopenní náhrada.

Z ekonomického hlediska je plastika mitrální chlopně jen nevýznamně levnější nežli chlopenní náhrada bioprotézou nebo mechanickou chlopní. Na druhé straně však přináší obrovské úspory v průběhu celého dalšího života nemocných, kteří nejsou ohroženi četnými riziky spojenými s implantací umělé srdeční chlopně.

Zdroj: Medical Tribune