Co říkají výsledky studie ONTARGET?
Studie ONTARGET právem vzbuzuje velkou pozornost odborné veřejnosti. Jelikož se jednalo o největší sekundárně preventivní studii u pacientů s ICHS, která srovnávala vliv na mortalitu a morbiditu u inhibitoru ACE (ramiprilu) a sartanu (telmisartanu), respektive jejich kombinace, mnozí čekali na její výsledky s otázkou, zda se prokáže aditivní benefit kombinační léčby ve srovnání s monoterapií inhibitoru ACE nebo receptoru pro AT1 pro angiotensin II. V tomto smyslu mohou být výsledky studie zklamáním. Kombinace prokázala stejnou účinnost jako monoterapie kterýmkoli z obou léků, navíc se u ní objevilo signifikantně větší množství nežádoucích účinků. „Na druhou stranu je významné zjištění, že telmisartan představuje bezpečnou terapeutickou alternativu k podání ramiprilu u pacientů, kteří inhibitor ACE netolerují. Cenná je také informace, že uvedené výsledky se konzistentně potvrdily i ve všech sledovaných skupinách pacientů – u nemocných s dokumentovanou ICHS, ischemickou chorobou dolních končetin, po cévní mozkové příhodě nebo s diabetem 1. či 2. typu s prokázaným orgánovým postižením, ale i při porovnání například podle věku či hodnot krevního tlaku,“ říká národní koordinátor studie ONTARGET pro ČR MUDr. Petr Janský z Kardiovaskulárního centra FN v Praze Motole.
Konzistentní účinky ve všech skupinách
Terapeutická ekvivalence telmisartanu a ramiprilu se potvrdila i při hodnocení sekundárních cílů studie – sledování vzniku nového diabetu, nutnosti revaskularizace, vzniku fibrilace síní atd. „Poměrně překvapivý byl obdobný vliv obou léků na rozvoj nového diabetu či zabránění progrese jeho komplikací vzhledem ke známému aktivačnímu účinku telmisartanu na receptory PPAR gama, který se považuje za antidiabetogenní. Studie tak zpochybnila význam tohoto unikátního aspektu farmakologického účinku telmisartanu. Aktivace PPAR gama receptorů v tomto případě není pravděpodobně tak výrazná jako u jiných antidiabetik, například glitazonů,“ podotýká MUDr. Janský a dodává, že v kuloárních diskusích v Chicagu se při prezentaci studie probíral i zvýšený výskyt angioneurotického edému po podání ramiprilu. „Studie jednak potvrdila, že se jedná o relativně vzácný nežádoucí účinek – v ramiprilové skupině se vyskytl z více než 8 000 sledovaných osob u 25 nemocných a v telmisartanové skupině byl z obdobného počtu pacientů diagnostikován u 10 osob – na druhou stranu se jedná o velmi závažnou komplikaci, která může být až ve 20 procentech fatální. Z praktického hlediska však bude při podání telmisartanu daleko významnější nižší výskyt kašle ve srovnání s ramiprilem,“ uzavírá MUDr. Janský.
Otazníky kolem renální bezpečnosti
Dalším překvapivým výsledkem, o němž se v souvislosti se studií ONTARGET hovoří, je zvýšený výskyt renální dysfunkce u nemocných užívajících kombinační terapii. Ve srovnání s ramiprilovou skupinou se jednalo o statisticky významný rozdíl (13,5 % vs. 10,2 %, P < 0,001). Někteří odborníci v této souvislosti upozorňují, že na definitivní závěry týkající se renální bezpečnosti je třeba počkat až do doby, kdy budou známy výsledky dalších subanalýz. Již z publikovaných dat o studii ONTARGET v recentním vydání časopisu NEJM jsou totiž zřejmé některé pochybnosti. Jednou z nich je například skutečnost, že určení renálního postižení pacienta se neřídilo jednotnou definicí, ale záleželo na úvaze jednotlivých investigátorů. Také není příliš jasná míra poškození ledvin vedoucí k indikaci dialýzy – zda se jednalo pouze o přechodné snížení funkce ledvin související se snížením krevního tlaku nebo o závažnější dlouhodobější postižení. Mnohé mohou také napovědět dosud nezveřejněné výsledky vyšetření mikroalbminurie, která byla sledována u více než 20 000 nemocnýc h. Podle prof. MUDr. Jindřicha Špinara, CSc., z Interní kardiologické kliniky FN Brno je však třeba také vážně zvažovat fakt, že velká část nemocných, u nichž se vyskytlo renální postižení ve studii ONTARGET, by se k němu během pěti let sledování „dopracovala“, vzhledem ke svým komorbiditám, i nezávisle na použité medikaci.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 11/2008, strana A9
Zdroj: