Co přinesou moderní technologie v léčbě diabetu?

Nejmodernější technologie pronikají prakticky do všech oborů medicíny, a také diabetologie díky nim zaznamenala v posledních několika letech neobyčejný rozmach. Koncem února se v pražském hotelu Hilton uskutečnila první mezinárodní konference věnovaná právě pokročilým technologiím a léčbě diabetu (Advanced Technologies & Treatments for Diabetes).

Jak fungují monitorovací systémy

V rámci pražské konference byly na presymposiu společnosti Medtronic diskutovány praktické zkušenosti se systémem CGM (Continuous Glucose Monitoring) pro kontinuální monitoraci glykémie diabetiků především 1. typu (tvoří 7,5–8 % z celkové populace lidí s diabetem). CGM funguje pomocí senzoru zavedeného pod kůži zaznamenávajícího koncentraci glukózy v mezibuněčné tekutině a transmiteru velikosti většího knoflíku, umístě­ného na kůži, přes který jsou signály o glykémii z podkožního senzoru přenášeny bezdrátově do monitoru, na němž se znázorňují v reálném čase (tzv. Real‑Time; RT CGM). Informace z monitoru jsou následně buďto pomocí kabelu nahrávány do počítače a vytisknuty, anebo jsou opravdu v reálném čase zobrazovány na displejích inzulinových pump (systém Paradigm) či na displeji odděleného malého monitoru (systém Guardian). Díky těmto záznamům je pacient obvykle po dobu tří dnů pomocí alarmu či vibrací upozorňován na ­situace, které překračují předem stanovenou mez, a to v obou směrech – nastavené jsou hranice pro hyper‑ i hypoglykémii. Může tak adekvátně reagovat na patologické výkyvy koncentrace glukózy, podle potřeby se najíst či aplikovat inzulin, jehož dávky si sám postupně upravuje. „Je třeba vědět, že hodnoty glykémie z mezibuněčné tekutiny standardně vykazují vůči koncentracím v krvi jistý časový posun, u hyperglykémie je to asi jedna hodina, u hypoglykémie cca 20–30 minut, nemocný tedy musí s ‚korekcí‘ počkat, až se tyto hodnoty odrazí i v jeho krevním řečišti, aby nedošlo k velmi nežádoucí, neadekvátní kompenzatorní hypoglykémii či hyperglykémii. Dobře motivovaný a edukovaný pacient se tímto způsobem vlastně ‚učí‘. Poznává lépe svoje onemocnění a začíná si postupně uvědomovat, jaké množství, eventuálně složení jídla mu optimálně vykompenzuje pokles krevního cukru nebo jak velkou dávku inzulinu vlastně potřebuje, a to nejen v případě dietní stravy, ale i u potravin, které obsahují sacharidy, což je velmi důležité,“ vysvětluje doc. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc., zástupkyně přednosty Kliniky diabetologie Centra diabetologie pražského IKEM a dodává, že použití senzorů mohou také bránit určité faktory – některým nemocným jednoduše signalizační zařízení vadí a jen obtížně si na ně zvykají. Je také třeba optimálně vyladit mezní hodnoty, na které bude systém CGM upozorňovat: „Asi těžko můžeme chtít po člověku, který má běžně vysoké glykémie, aby je měl najednou normální. O fungování systému kontinuálního monitorování musí být každý pacient dokonale informován a hraniční hodnoty pro upozornění musejí být přizpůsobeny jeho potřebám. Monitorovací systémy jej zkrátka nesmí obtěžovat. Výrazně individuální je také vnímání hypoglykémií – někomu není dobře už při hodnotě 5 mmol/l, jiný si stěžuje třeba až při hodnotě 3,5 mmol/l. Jejich sledování má však mimořádný význam, na našem pracovišti jsme například prokázali, že výskyt nočních hypoglykémií je častý a je pro nemocné hrozbou, protože je mohou snadno ‚zaspat‘, což je pak i špatným prognostickým faktorem. Právě systémem CGM můžeme výskyt nočních hypoglykémií snížit a účinně je detekovat,“ říká.

Kdo je indikován

O tom, že jsou moderní monitorovací systémy pro nemocné přínosem, vy­povídají výsledky klinických studií. Například randomizovaná studie prof. ­Garga z roku 2006, která byla publikována v časopise Diabetes Care, prokázala, že hodnoty naměřené ze systémů CGM odpovídají v 95 % realitě, jsou tedy velmi přesné. Nemocní, kteří používali monitorovací systémy, měli v této studii o 38 % méně těžkých (a o 33 % méně lehkých) hypoglykemických příhod, zaznamenali také o 23 % méně hyperglykémií (nad 13 mmol/l).

Po dohodě mezi zdravotními pojišťovnami, které se k této problematice podle A. Jirkovské stavějí velmi vstřícně, a Výborem České diabetologické společnosti byly navrženy přesné indikace pro hrazení CGM zdravotní pojišťovnou. Podle nich by měl být tento systém hrazen alespoň čtyřikrát do roka (nejlépe před návštěvou lékaře) diabetikům s tzv. syndromem nerozpoznávání hypoglykémií a dále i pacientům s neuspokojivou kompenzací i při použití nejvyspělejších technologií, tedy inzulinových pump. Jako velmi výhodné se také ukazuje nasazení těchto technologií u menších dětí, kde existuje silná poptávka po co nejpřesnějších informacích o průběhu jejich onemocnění, nebo u adolescentů, kteří někdy hůře spolupracují. Další důležitou skupinou jsou těhotné diabetičky a pacientky s tzv. gestačním diabetem, u kterých existuje striktní požadavek na normalizaci glykémie.

Některé senzory si může pacient koupit sám, jiné součásti systému mu může zdravotnické zařízení zapůjčit. Do dnešních dnů byly v České republice moderní monitorovací systémy aplikovány několika desítkám nemocných. Reálně by mohly pomoci až stovkám pacientů – hrubým odhadem asi třetině lidí s inzulinovými pumpami, kterých je dnes kolem 2 500.

Směřujeme k „uzavřeným smyčkám“

Stále se pracuje na nových metodách snímání dat. CGM se svým minimálním vpichem do podkoží leží na samé hranici invazivity, technologie úplně neinvazivního snímání glykémie (například pomocí hodinek – Glucowatch) se zatím neosvědčily, jsou zkoumány další cesty, například infračervený či optický přenos. Se senzory jsou rovněž spojeny úvahy o vývoji „uzavřené smyčky“, kdy by došlo k propojení aktuálních údajů ze senzorů se zařízením, které aplikuje inzulin (pumpou). Za pomoci specifického algoritmu by byl podle potřeby automaticky dávkován inzulin.

V současnosti funguje tento systém jako polouzavřený – vstupuje do něj pacient, který zadává údaje do kalkulátoru bolusu a podle výsledků jeho analýz si upravuje dávky inzulinu. Nejméně přesné jsou výpočty týkající se zadávání údajů o obsahu sacharidů v dietě. „Nabízí se tři možnosti řešení. Diabetik by mohl jednak co nejpřesněji udávat množství jídla, které zkonzumoval, systém by následně vyhodnotil množství sacharidů a při započítání individuální citlivosti pacienta by přidal adekvátní množství inzulinu. Nadějnější je druhá možnost – systém by monitoroval glykémie bezprostředně po jídle a na základě jejich změn v čase by následně zpětně korigoval hyper­glykémii. Inzulin by se tedy vydával až podle reálného ‚odrazu‘ vlivu potravy na koncentraci cukru v krvi. Třetí systém výpočtu by byl kombinací obou předchozích – docházelo by tedy k určité predikci potřeby inzulinu podle množství zkonzumovaných sacharidů a vše by se následně ‚dolaďovalo‘ přidáváním zbytku inzulinu podle změny glykémie (pozn. red.: v této souvislosti se používá pojem Discrete Meal Detection),“ uvádí A. Jirkovská. Úvahy o úplně uzavřeném systému, který bývá také nazýván umělým pankreatem, se už ale rozhodně nepohybují v oblasti science‑fiction, do deseti let možná uvidíme první prototypy podobného zařízení.

Budoucnost patří nanotechnologiím

Prof. Pickup z Velké Británie v této souvislosti v Praze hovořil o budoucích možnostech využití nanotechnologií v diabetologii. Nanočástice se mohou podle něj stát součástí senzorů, léčiv i „uzavřených smyček“. Největší uplatnění zřejmě naleznou v oblasti detekce, kterou mohou posunout až na molekulární úroveň. Jejich minimální velikost zřejmě umožní implantaci do kůže s velmi jemným monitorováním glykémie.

Pokrok zaznamenáváme také v oblasti počítačových analýz a programování, o kterých na konferenci referoval prof. Cohen z Izraele. Příkladem jsou programy CareLink Personal pro pacienty a CareLink Pro, který je určen zdravotníkům. „Tyto softwarové aplikace zaznamenávají údaje z pumpy, glukometru a senzorů a jejich výstupem mohou být například podrobné křivky znázorňující průběhy glykémií po dobu jednoho týdne nebo přesné informace o hypo‑ a hyperglykémiích. Při propojení údajů z pumpy se můžeme mimo jiné dozvědět, kdy byla vypnuta, zjistíme variabilitu a kolísání glykémií, získáme důležité trendové údaje. Připojením informací z glukometru můžeme navíc zanalyzovat i dlouhodobá data v řádu měsíců,“ vypočítává A. Jirkovská.

Tři perspektivní směry dalšího vývoje

Jakou cestou tedy půjde experimentální vývoj léčby diabetu 1. typu v nejbližších letech? U tohoto typu onemocnění pankreas na základě genetické predispozice postupně ztratil (obvykle agresivním autoimunitním zánětem) více než 90 procent β‑buněk. „V léčbě tohoto onemocnění vidím tři perspektivní směry. Jedním je zmiňované hledání cest k vývoji uzavřené či polo­uzavřené smyčky, tedy cesta k umělému pankreatu. Druhou cestou bude včasné rozpoznání a zastavení autoimunitního procesu na slinivce dříve, než se manifestuje vlastní onemocnění, a konečně třetí, podle mého názoru velmi perspektivní cestou, budou transplantace kmenových buněk, které se mohou diferencovat na β‑buňky. V této oblasti se také experimentuje s fúzemi speciálních kmenů vykultivovaných buněk s endokrinními diferencovanými buňkami, a také s xenogenními buňkami se schopností produkovat inzulin, především prasečími,“ uvažuje A. Jirkovská a dodává, že další klinický směr spojený s transplantací β‑buněk od zemřelých dárců diabetikům 1. typu zatím nemůže splnit všechna očekávání, především z důvodu malého počtu pacientů, kterým je možné takto pomoci (počet dárců je limitován).

Moderní technologie tedy do diabetologie nezadržitelně pronikají, ještě dlouho však bude platit, že základní podmínkou sekundární prevence tohoto závažného onemocnění zůstane kvalitně edukovaný pacient s vysokou mírou compliance, který efektivně spolupracuje se specializovanou sestrou a samozřejmě se svým lékařem.

Češi se v zahraniční konkurenci neztratili

Jedním z organizátorů a členem výboru mezinárodní konference Advanced Technologies & Treatments for Diabetes byl doc. MUDr. ­Zdeněk Rušavý, Ph.D., z I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň. Na pražském kongresu představil unikátní český registr zatím 2 552 pacientů (celkem z 52 diabetologických ordinací) s inzulinovými pumpami, který plzeňské pracoviště úspěšně koordinuje už deset let. Pacienti v českém registru trpí diabetem 13 let, jejich průměrný věk je 41 let, jsou obézní (s indexem tělesné hmotnosti 35) a inzulinovou pumpu průměrně používají alespoň 5 let. Zatímco ve světě u podobných ne­mocných dlouhodobě poklesnou hodnoty glykovaného hemoglobinu o 0,5 % v českém registru je to 1 %, což je statisticky velmi významné. Po roce od nasazení pumpy navíc došlo u „našich“ pacientů k výraznému snížení dávky inzulinu (ze 49,6 ± 18,2 na 40,2 ± 14,4 IU/den). Z. Rušavý v rámci českého registru hodnotil souběžně diabetiky 1. i 2. typu (bylo jich zde 6,7 %) a ve zlepšení sledovaných parametrů mezi oběma skupinami nenalezl signifikantní rozdíl.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci Suppl.2/2008Met.sy, strana 49

Zdroj: