Co přinesl první rok klinického provozu CyberKnife
Před rokem, 4. srpna 2010, byl na Onkologické klinice FN Ostrava ozářen první pacient roboticky řízeným stereotaktickým lineárním urychlovačem CyberKnife. Tento den byl završením tříletého projektu. O celé záležitosti bylo loni v létě dost slyšet, zejména kvůli nešťastnému konfliktu o výši úhrady s VZP, který se díky okurkové sezóně dostal na přední místa domácího zpravodajství. Po roce, když hlavy vychladly a provoz se stabilizoval, si již troufáme na první krátké zhodnocení fungování našeho centra.
Naším hlavním argumentem pro realizaci celého projektu byla skutečnost, že chceme zásadním způsobem rozšířit dostupnost stereotaxe v České republice. Intrakraniální stereotaktická radiochirurgie se dosud prováděla pouze na gamanoži v Nemocnici Na Homolce a v mnohem menším rozsahu ve FN Motol a v Masarykově onkologickém ústavu; extrakraniální stereotaktická ablativní radioterapie, což je v současnosti prosazovaný termín pro frakcionovanou stereotaxi mimo mozek, byla v ČR naprosto marginální. Přitom světová data ukazují, že jde o metodu velmi efektivní a relativně málo nákladnou. Naši oponenti argumentovali právě cenou – jde podle nich o metodu drahou a zbytečnou. Intrakraniální stereotaxe je údajně kapacitně dostatečná a extrakraniální není potřeba. Zcela pominu další často zmiňovaný argument „proč v Ostravě, když je to tak daleko…“, který nepovažuji za hodný komentáře. Jaká jsou tedy fakta?
Medicínský přínos vysoce převyšuje náklady
Za prvních 12 měsíců jsme ošetřili celkem 380 pacientů, z toho 45 (12 %) intrakraniálních a 335 (88 %) extrakraniálních. Potvrdily se tím hned dva naše argumenty: jednak že nebudeme konkurovat gamanoži – našich 45 pacientů je ve srovnání s jejich mnoha stovkami zcela zanedbatelných – a jednak že po extrakraniální stereotaxi je skutečně poptávka; dle údajů firmy Accuray, výrobce CyberKnife, jde o jeden z nejvytíženějších přístrojů na světě vůbec, a to hned v prvním roce provozu. Světový průměr výkonů na CyberKnife je totiž 220 ročně, v prvním roce to bývá pouhých 170. Teze o zbytečné investici, která nebude využívána, tedy vzala za své hned zpočátku. Spektrum intrakraniálních výkonů je celkem předvídatelné, dominují mozkové metastázy, následované meningeomy, ostatní diagnózy jsou zastoupeny minoritně (graf 1).
V extrakraniální stereotaxi je nejčastější diagnózou časný karcinom prostaty, který tvoří více než třetinu všech případů. Dalšími v řadě jsou plicní léze (malé primární tumory či oligometastázy), velkým překvapením byla záplava pacientů s lokálně pokročilým inoperabilním nemetastatickým karcinomem pankreatu: léčili jsme 42 případů, což je nejvíce v Evropě. Další diagnózy, respektive lokality, můžeme vidět na grafu 2: jaterní léze, převážně metastázy, rekurentní nádory hlavy a krku či nádory páteřního kanálu. Pacienti byli referováni z celé ČR, což byl další splněný požadavek ze strany zřizovatele i plátců. Čekací doba nikdy nepřesáhla 6 týdnů a rovněž představuje splněný slib.
V našem návrhu modelu financování léčby jsme vycházeli z toho, že léčba na CyberKnife nemá předem daný počet frakcí – záleží na velikosti a počtu ložisek a jejich umístění – a navrhovali jsme balíčkovou cenu za případ. Tento návrh nebyl plátci akceptován, a úhrada tedy odpovídá počtu frakcí. Pro představu: léčba jednoho pacienta s karcinomem prostaty na CyberKnife stojí zdravotní pojišťovnu 180 000 korun. Radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) vyjde u téhož případu na 200 000 až 230 000 korun, přičemž stereotaxe trvá pouhých 10 dnů (5 frakcí obden), kdežto konvenční radioterapie 7 až 8 týdnů (35 až 40 frakcí každý všední den). Lokálně pokročilý karcinom pankreatu léčíme za 126 000 Kč, což je srovnatelné s paliativní radiochemoterapií, ale při nesrovnatelně menší toxicitě a vyšší kvalitě života. Celkem jsme za první rok provozu CyberKnife za léčbu inkasovali 35 milionů korun. Pokud uvážíme, že přístroj je plně vytížen, spádovou oblastí je celá ČR (plus Slovensko), minimálně třetina výkonů je kurativních a náklady na biologickou léčbu jediného komplexního onkologického centra jsou trojnásobné, pak je evidentní, že ekonomická zátěž systému je zcela zanedbatelná a medicínský přínos vysoce převyšuje náklady.
Léčba se dostane nestandardním pacientům
Na závěr je nezbytné zmínit plány do blízkého budoucna. Stereotaktická ablativní radioterapie a radiochirurgie se nacházejí ve fázi mohutného rozmachu: náš CyberKnife jsme instalovali jako zhruba dvoustý na světě, za poslední rok jich přibylo dalších sto (z toho tři v Polsku)! Vytíženost našeho přístroje je blízká maximu, nepředpokládáme proto zásadní zvýšení objemu péče a tím ani růst nákladů na léčbu. Plánujeme ovšem revidovat indikace stereotaktické ablativní radioterapie, protože se ukazuje, že využití CyberKnife (a stereotaxe obecně) je mnohem širší, než jsou momentálně hrazené indikace. Výrobce přístroje disponuje velmi silným medicínským oddělením, které bude v nejbližší době iniciovat řadu klinických studií. Naše centrum jako jedno z nejvytíženějších na světě má přístup ke všem novým studiím; k léčbě se tedy dostanou i pacienti, kteří nespadají do standardních indikačních kritérií a jimž bychom stereotaxi za normálních okolností nabídnout nemohli.
CyberKnife již vyvolal mnoho emocí, podle našeho názoru naprosto nesmyslných. Jedinou naší odpovědí na údajnou kontroverznost celého projektu je maximální otevřenost a transparentnost. Nic neskrýváme, dáváme k dispozici medicínská i ekonomická data, v podrobné databázi evidujeme každého pacienta, po uplynutí adekvátní doby poléčebného sledování budeme publikovat výsledky. Těšíme se na stejný přístup i u dalších projektů podobného typu!
Zdroj: Medical Tribune