Co přinesl londýnský kongres o možnostech žilního přístupu

Součástí programu bylo takřka 40 sdělení, několik panelových diskusí a rovněž praktický kurs ultrazvukem navigovaného zavádění centrálních kanyl, ať už implantovaných cestou velkých žil (převážně v. jugularis a v. subclavia) anebo periferní cestou (v. basilica, v. cephalica, v. brachialis).

V úvodu byla shrnuta podrobná anatomie periferního a centrálního žilního systému včetně histomorfologických charakteristik cév a fyziologie venózního oběhu. U 90 % hospitalizovaných pacientů je totiž v dnešní době využívána intravenózní terapie. Jde převážně o hydratační podporu, iontovou substituci, podání antibiotik a cytostatik, parenterální výživu a podání specifických léčiv. Celá řada látek má nevyhovující vlastnosti pro periferní aplikaci - hlavně pH, osmolalitu a chemickou strukturu. Klinický výzkum prokázal, že látky s pH pod 5,0 a nad 9,0 způsobují endoteliální poškození intimy, stejně tak roztoky hypotonické či hypertonické (převážně při osmolalitě více než 500 mosm/l).

Dle 2000 Infusion Nursing Standards of Practice je v těchto případech doporučeno podání léčiv do centrálního řečiště. V tabulce 1 a 2 jsou příklady některých běžně užívaných látek s jejich vlastnostmi (pH, osmolalita).

K zajištění žilního přístupu slouží celá řada katetrů a kanyl (VAD - viz výše). Každá skupina má své výhody i nevýhody, které je třeba znát a počítat s nimi při výběru pro žilní přístup.

Velice přehledné a informativní sdělení na toto téma měl dr. Rosay z Lyon Cancer Disease Center.

Pro krátkodobou léčbu (obvykle myslíme do šesti dnů) můžeme užít konvenční periferní kanyly, u nás známé "flexily". Je nutná výměna max. po 96 hodinách a slouží k podávání léčiv o pH v rozmezí 5,0 až 9,0 a osmolalitě do 500 mosm/l. Delší životnost mají midline katetry (2 až 4 týdny) a díky jejich délce (zhruba 20 cm) nedochází k iritaci periferních žil menšího kalibru.

Metodou volby po střednědobou a dlouhodobou terapii je PICC (peripherally implanted central catheter). Zavedený katetr je znázorněn na obr. 1. PICC se zavádí za ultrazvukové navigace do některé z žil na paži - v. basilica, v. cephalica nebo v. brachialis (obr. 2 a 3). Konec katetru je umístěn na přechodu horní duté žíly v pravou síň, tedy v centrálním řečišti.

Praktické ukázky zavádění PICC představil dr. Johnston z Cambridge University. Dle dostupných dat se má za to, že nejnižší riziko trombózy je u kanylace via v. basilica, ta by měla být proto žilou první volby. Navíc se jeví vhodnější vzhledem ke svému obecně většímu průměru ve srovnání s v. cephalica.

Aktuálně převládá pouze doporučení nezavádět PICC u pacientů, u kterých se v budoucnu počítá s mechanickou náhradou ledvinných funkcí. Je otázkou, zda se vyvarovat zavedení PICC např. u mladých diabetiků z důvodu šetření žilního systému.

Netunelizovaná centrální venózní kanyla (CVK) zavedená cestou v. jugularis nebo v. subclavia (za specifických situací i cestou v. femoralis) by měla být užita k léčbě v délce trvání 3 až 7 dní, jinak je implantace zatížena zvýšeným rizikem komplikací, převážně infekčních.

Další možností je zavedení tunelizované CVK, kterou obecně využíváme pro léčbu přesahující šest týdnů. Riziko infekčních komplikací je významně nižší.

Zavedení implantabilního venózního portu je indikováno pro dlouhodobou léčbu, optimálně pro pacienty vyžadující intermitentní terapii po dobu přesahující jeden rok.

V metaanalýze 223 prospektivních studií sledujících riziko infekce spojené s různými typy VAD je nejvyšší riziko u netunelizovaných CVK, v sestupném pořadí následuje tunelizovaná CVK, periferní kanyla, nejnižší riziko je u PICC a samozřejmě u portů, kde je průměrné riziko katetrové infekce na 1 000 zavedených dnů jen 0,2 procenta. V tabulce 3 jsou shrnuty typy VAD a jejich základní charakteristiky.

V několika přednáškách byly prezentovány způsoby zavedení jednotlivých VAD a byl jednoznačně kladen důraz na kanylaci za ultrazvukové navigace, neboť se významně zvyšuje úspěšnost zavedení kanyly a minimalizují rizika spojená s kanylací "naslepo".

Periimplantační komplikace jsou obecně známé a patří k nim zejména pneumothorax, hemothorax, punkce arterie, poškození nervového svazku, primární malpozice aj. Mezi časné (do 30 dní) a pozdní (nad 30 dní) komplikace patří zejména infekce, trombóza, neprůchodnost katetru, pinch-off syndrom, sekundární malpozice a další.

Několik sdělení bylo věnováno relativně novým katetrům - PowerPort a PowerPICC. Výhoda spočívá především v možnosti vyššího průtoku (až 5ml/s), což je přínosem při aplikaci kontrastní látky při CT vyšetření, kdy je dostačující přibližně poloviční množství kontrastu, jak bylo doloženo na studii se 160 pacienty na jednom z italských pracovišť.

S praktickou přednáškou věnovanou správnému umístění katetrů vystoupil dr. Gebauer z Berlína. Poutavé byly především ukázky malpozice kanyl na skiagrafických snímcích, což bylo přínosné, neboť sdělení bylo velmi interaktivní. Dr. Gebauer hovořil rovněž o netradičních přístupech do centrálního systému, mezi něž patří např. kanylace via v. brachiocephalica, v. renalis, v. intercostalis, v. azygos a v. hemiazygos. Byly prezentovány různé přístupy do dolní duté žíly - translumbální, transhepatický i transrenální. Zcela ojedinělým přístupem je rovněž využití přítomnosti kolaterálního oběhu, někdy značně rozšířeného např. v případě maligních onemocnění. Konkrétně byla prezentována na kanylaci perigastrických kolaterál u pacienta s bronchogenním kar-

Pokračování na str. B3

cinomem při nemožnosti využít standardního přístupu.

Šest přednášejících vystoupilo v tzv. disaster session s prezentacemi komplikací, s nimiž měli vlastní zkušenost. Šlo převážně o komplikace mechanické (pinch-off syndrom, rozpojení katetru), malpozice, krvácení, infekční komplikace, kanylace u anatomických anomálií Tato zpětná vazba, o niž se podělili, byla velmi přínosná. Dr. Bennett se ve svém sdělení zaměřil na možnosti žilních přístupů v pediatrii, poukazoval na rozdíly v kanylaci dětského a dospělého pacienta. V pediatrii je ultrazvuková navigace zlatým standardem, který se považuje za optimální postup, od něhož by se nemělo upouštět.

Přínosným byl prakticky zaměřený kurs punkce žil pod ultrazvukovou kontrolou na speciálních modelech umožňujících simulovat zavádění PICC do žil na paži i CVK centrálním přístupem.

Duchem celé konference se táhla myšlenka šetření periferie, tedy nečekat s přístupem do centrálního řečiště až po devastaci periferního žilního systému.

Především v onkologii bychom se měli zaměřit na bezpečnější podávání cytostatik a bezpečnější možnosti zavádění VAD.

V České republice je nitrožilní terapie vedena dominantně cestou periferních žil, a to především v onkologii, což není optimální. Je smutné, že velká část pacientů indikovaných k zavedení portu nebo PICC je odeslána až po destrukci periferního řečiště. Stále sice přibývá pracovišť, kde se implantují venózní porty, nicméně ve srovnání se západními státy Evropy jsme v počtu zaváděných portů na počet obyvatel stále daleko pozadu.

PICC se v ČR zavádí jen na několika málo pracovištích a jsem přesvědčen, že do obecného povědomí se tato metoda bude dostávat čím dál víc, neboť má široké uplatnění, a to jak v léčbě intenzivní, tak v léčbě paliativní. Novojičínské komplexní onkologické centrum je jedním z pracovišť, kde se již metoda zavedla a benefit pro pacienta je jednoznačný.

Nicméně v konečném důsledku se dostaví i výhody ekonomické. Jsem toho názoru, že každý lékař by měl být schopen zajistit žilní přístup.

Zavedení centrální kanyly "naslepo" je samozřejmě metodou volby a v rukou zkušeného lékaře jsou rizika minimalizována, nicméně provádíme-li kanylaci centrálního žilního systému elektivně, nabízí se využít ultrazvukové navigace. Jednoznačně bych se k použití ultrazvuku klonil u pacienta s nevhodnými anatomickými, popř. hemokoagulačními poměry anebo při nejistotě o průběhu cév či primárně neúspěšné punkci "naslepo".

Nitrožilní léčbu můžeme podávat bezpečněji, šetrněji, levněji.

Zdroj: Medical Tribune