Co ohrožuje reformu české psychiatrie?

Diskuse o reformě české psychiatrie probíhá už několik let, avšak bez hmatatelnějších výsledků. Počátkem roku ministerstvo zdravotnictví jasně deklarovalo svůj zájem na širším pojetí reformy a hledání trvale udržitelného modelu financování české psychiatrie. S tím vyslovili souhlas zástupci plátců i odborné veřejnosti a vše se tedy zdá na dobré cestě. Pod povrchem jsou ale spodní proudy, které mohou společné nadšení snadno strhnout. Proto jsme v rámci diskusního fóra tentokrát položili zainteresovaným odborníkům následující otázku: Čeho se v souvislosti s dalším postupem reformy psychiatrické péče nejvíce obáváte?

| Prim. MUDr. Juraj Rektor,

Psychosociální centrum Přerov

Obávám se několika věcí:

| vratkosti politické podpory, která je nyní reformě deklarována, ale je podepřena jen vyjádřením ministra zdravotnictví a dočasně i evropskými dotacemi. Chybí mi jasné vyjádření vlády, že reformu psychiatrie považuje za součást své zdravotní politiky. Reforma není jen záležitostí psychiatrie. Jde o reformu „péče o duševně nemocné“, a ta se netýká jen resortu zdravotnictví.

| nízké ochoty a rigidity plátců, na nichž bude záviset udržitelné financování reformy oboru. Pojišťovny mnoho let vědí o podfinancování psychiatrie ve srovnání s jinými obory i s vyspělou Evropou, ale dosud nebyly ochotny tento poměr nijak měnit. Z tohoto pohledu je právě nesmírně důležitý první bod – bez jasného politického zadání neuvolní plátci (zdravotní pojišťovny, státní rozpočet, kraje) na udržitelné financování prostředky a bez peněz měnit systém nelze.

| obtížnosti dosažení názorového konsensu uvnitř oboru. Bojím se myšlenkové a názorové rigidity, vedoucí k zabarikádování odlišných stanovisek a prosazování partikulárních zájmů jednotlivých segmentů psychiatrie. Často nejde o rozdíly v odborném pohledu na nemoc a léčbu, ale o problematiku skupinových zájmů. Reforma oboru nespočívá jen v organizační změně struktury a v praktických krocích k ní vedoucích. Stejně, možná i více spočívá ve změně přístupu k pacientovi jako k subjektu namísto pohlížení na něj jako na objekt péče. Původní motto reformy – „Od psychiatrie 19. století k psychiatrii 21. století“ – chápu především jako zásadní změnu ideovou a postojovou a teprve na ně nasedající změny praktické. Nejsem si jist, nakolik jsme, přes všechny deklarace o ochotě a dobré vůli, na takovou změnu připraveni a nakolik jsme připraveni najít kompromisní a přitom stále ještě reformní řešení.

| MUDr. Petr Možný,

ředitel Psychiatrické nemocnice v Kroměříži

V souvislosti s reformou psychiatrické péče nejvíce postrádám to, že v jejím současném znění není dostatečně konkrétně popsáno a vyčísleno, kolik si reforma vyžádá finančních nákladů, a to jak na vlastní změnu struktury, tak následně na provoz nově vzniklých psychiatrických zařízení – psychiatrických ambulancí, výjezdních týmů, psychiatrických sester, psychiatrických oddělení všeobecných nemocnic, center duševního zdraví a humanizovaných psychiatrických nemocnic. Dále mi chybí analýza, kolik si její uskutečnění vyžádá navíc zdravotnických pracovníků – psychiatrů, psychiatrických sester, sociálních pracovnic a dalších profesionálů – a odkud se tito noví odborníci vezmou. Nevíme, jaký podíl péče o duševně nemocné bude hrazen zdravotními pojišťovnami a jaký podíl bude hradit MPSV formou sociálních příspěvků a grantů.

A protože nelze vyloučit, že jak peněz, tak odborníků nakonec nebude dostatek, tak se nejvíce obávám konfliktů mezi jednotlivými poskytovateli psychiatrické péče, kteří se budou navzájem veřejně obviňovat, že ti druzí zavinili, že reforma neprobíhá tak, jak si ti či oni představovali.

V konečném důsledku těchto sporů se pak reputace psychiatrie jako oboru v očích veřejnosti výrazně sníží a ochota do tohoto oboru investovat, která je v současné době nebývale vysoká, opět klesne, takže se z reformy uskuteční jen několik dílčích kroků – např. vznikne jen několik málo center duševního zdraví. Tím bude šance na dlouhodobé a celkové zlepšení péče o lidi s psychickými problémy zase na dlouhou dobu ztracena.

Osobně doufám, že se tento scénář nenaplní.

| Doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D.,

budoucí předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP

Nejprve bych rád uvedl, že jsem moc rád, že jsem měl možnost být při velmi optimisticky laděných „novoročních“ jednáních, která proběhla na ministerstvu zdravotnictví mezi panem ministrem, ředitelem VZP a zástupci odborné společnosti. Oceňuji, že všichni odpovědní začali vnímat potřebu reformy v dlouhodobějším horizontu, který nekončí vyčerpáním evropských peněz, ale směřuje ke zkvalitnění psychiatrické péče včetně zvýšení její dostupnosti. Z těchto změn budou profitovat samozřejmě ti, kteří péči potřebují, ale jednoznačně i celá společnost, ať již v oblasti bezpečnosti a prevence, nebo díky snížení ekonomických ztrát způsobených duševními chorobami. Poslední data dokumentují to, že mezi 25 chorobami, které způsobují ztrátu pracovní schopnosti, je hned osm psychických poruch, přičemž na prvním místě je depresivní porucha (Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators, Lancet 2015).

Samozřejmě, že nás čeká velký kus nelehké práce, ale pevně věřím, že budoucnost leží i v našich rukách. Prvním nezbytným krokem je vzájemná dohoda v rámci odborné společnosti, což není jednoduchá věc, protože jsme profesně velmi heterogenní skupina a každý z nás pracuje v jiné oblasti či formě poskytované péče. Za významný faktor považuji strukturu léčených klientů, což může do jisté míry způsobovat i řadu „nedorozumění“ v otázkách, co kdo považuje v „reformě“ za důležité. Je však jisté, že základní směřování reformního úsilí bylo již definováno, mnoho jednotlivostí bylo již odpracováno, ale mnoho náročných diskusí nás ještě čeká a doufám, že na tomto poli plně využijeme nabídku analýz Ústavu zdravotnických informací a statistiky, která by měla přenést diskusi nad „pocity a dojmy“ (nemyslím to zle) směrem k reálným číslům a neoddiskutovatelným faktům, tak jak se to podařilo v jiných oborech medicíny.

Obávám se, že v nastávajícím roce bude stále živé téma překryvu zdravotní a sociální problematiky našich pacientů a klientů, což bychom měli řešit společně s oběma odpovědnými ministerstvy. A co mne jako vysokoškolského učitele již nyní trápí, je zajištění dostatku odborně vzdělaného personálu ve všech úrovních. Nejde jen o lékaře, ale i další zdravotnické a nezdravotnické pracovníky. Jistě to souvisí i s atraktivitou oboru, kterou bychom mohli pozvednout právě provedenými kroky reformy. Mohu zblízka sledovat proměnu oboru psychiatrie a již dnes mohu popřít tzv. staré pravdy o bezvýchodnosti duševních chorob.

| MUDr. Simona Papežová,

Oddělení zdravotních služeb, Ministerstvo zdravotnictví ČR

Na tuto otázku není lehká odpověď. Obávám se přesně toho, co zmiňujete. Je potřebná efektivní komunikace zástupců dosavadních největších poskytovatelů psychiatrické péče, tedy psychiatrických nemocnic, zástupců ambulantního sektoru, poskytovatelů sociální péče, zainteresovaných ministerstev, plátců péče a mnoha dalších. Přitom zcela pochopitelně se i přes společný zájem na zvýšení kvality a dostupnosti psychiatrické péče priority jednotlivých skupin výrazně liší. Úspěch reformy závisí především na tom, jak se podaří ošetřit vzájemnou komunikaci. V současné době ministr zdravotnictví opakovaně vyjádřil podporu reformě včetně ujištění, že Strategie reformy psychiatrické péče jasně vymezuje směřování psychiatrické péče. Panuje shoda na tom, že psychiatrická péče v naší zemi by se měla opírat o čtyři základní pilíře – psychiatrická oddělení, ambulantní sektor, centra duševního zdraví a psychiatrické nemocnice. Přesto zůstává otevřená celá řada otázek, na které se v rámci pracovních skupin na Ministerstvu zdravotnictví hledají odpovědi. Jak vyřešit potíže s personálním zajištěním? Víme, že nejen v psychiatrii, ale i v celém zdravotnictví chybějí lékaři a sestry. Tyto problémy se promítají také do psychiatrie a je třeba říci, že v této chvíli je patrná snaha všech zúčastněných najít řešení. Bez dostatečného personálního zajištění nelze poskytovat kvalitní péči ani ve stávajícím, natož v reformovaném systému. Další otázka se nepochybně týká financování. Víme, že psychiatrická péče u nás je výrazně podfinancovaná, ale teprve v poslední době zaznívají z kompetentních úst vrcholných zástupců zdravotních pojišťoven slova potvrzující ochotu zabývat se očekávanými zvýšenými náklady. Pevně věřím, že převáží vůle všech zúčastněných hledat způsoby, jak reformu uskutečnit, nad hledáním důvodů, proč reformu realizovat nelze.

| MUDr. Jaroslav Veselý,

Oddělení psychiatrie a psychoterapie, Svitavská nemocnice

V rámci reformy české psychiatrie byly zatím psychiatrické léčebny přejmenovány na psychiatrické nemocnice a současně obdržely statut zařízení následné péče. Akutní psychiatrická péče má být převedena do všeobecných nemocnic na jejich lůžková psychiatrická oddělení. Jak jsou nemocniční oddělení schopna zvládnout tento nelehký úkol, ukáže samozřejmě teprve budoucnost. Až dosud má však u nás pouze třicet ze zhruba dvou set všeobecných nemocnic svá psychiatrická oddělení. Podle reformního plánu má dojít k vybudování dalších psychiatrických oddělení v nemocnicích. Obávám se, že se tohoto cíle z různých důvodů (např. neobsazení novým personálem) nemusí podařit dosáhnout. V souvislosti s plánovanou výstavbou komunitních center duševního zdraví se obávám, že dosud chybějí odpovědi na některé otázky, jako například: Kolik takových center by mělo být vybudováno? Jaká by měla být skladba personálu a náplň jeho práce? Jak by vypadala spolupráce těchto center např. s privátními psychiatrickými ambulancemi a psychiatrickými ambulancemi všeobecných nemocnic? Také se obávám vleklého průběhu reformy psychiatrické péče s poněkud sebestředným zaměřením. Domnívám se totiž, že by nám prospěla inspirace modelem integrované péče, která se v zahraničí úspěšně rozvíjí několik let. Bezpodmínečným předpokladem ovšem jsou kvalitní, nekonfliktní vztahy mezi obory psychiatrie, všeobecné praktické lékařství a neurologie, ev. dalšími subjekty.

| Mgr. Tomáš Petr, Ph.D.,

předseda Psychiatrické sekce České asociace sester

Ve vztahu k reformě psychiatrické péče se snažím býti optimistou, přestože jsem si vědom mnoha ohrožení, která mohou její průběh narušit. Veškerá příprava a koordinace reformy je řízena z MZČR. Reformu psychiatrie však nelze zúžit pouze na oblast zdravotních služeb, a proto je třeba neustále připomínat, že bez spolupráce s MPSV nemůže být reforma úspěšná. Nalezení vhodného způsobu propojení zdravotních a sociálních služeb je proto velkou výzvou. Garanty reformy psychiatrické péče jsou představitelé odborné psychiatrické společnosti. Nesmíme však opomenout, že kromě psychiatrů bude i potřeba dalších profesionálů, zejména psychiatrických sester, ale také sociálních pracovníků, klinických psychologů a dalších nelékařských povolání. Úvahy o personálním zajištění reformovaného systému péče pak nemohou být zúženy pouze na čísla, ale je nutné provést změny v odborné přípravě profesionálů, zohledňující jejich roli v novém systému služeb. Přestože se o snižování počtu lůžek v psychiatrických nemocnicích hovoří velmi opatrně a potichu, je třeba si uvědomit, že bez přesunu části profesionálů ze stávajících nemocnic není možné rozvíjet nové služby komunitního charakteru. Vidina peněz z evropských strukturálních fondů sehrála důležitou roli při nastartování reformních snah a neméně důležité bude zafinancování první fáze reformy, kdy lze očekávat, že náklady na psychiatrickou péči budou narůstat. Nebude‑li však jejich tok dobře řízen, nesou s sebou evropské dotace riziko neefektivního a nesystémového využívání, které může celý systém poškodit. Stávající systém psychiatrické péče je dlouhodobě ukotvený a poměrně rigidní. Změna způsobu myšlení ve vztahu k duševně nemocným proto potrvá mnohem déle než jedno programovací období EU. To platí dvojnásob pro postoje veřejnosti. Veřejnost je ve vztahu k duševně nemocným pod vlivem mnoha předsudků a zjednodušení. Chceme‑li podporovat deinstitucionalizaci, musíme systematicky pracovat jak s odbornou, tak s laickou veřejností, aby byly na změny připraveny.

Zdroj: