Co nového v klasifikaci a léčbě migrény a tenzního typu bolesti hlavy
SOUHRN
Diagnostika a klasifikace migrény a tenzního typu bolesti hlavy se řídí Mezinárodní klasifikací bolestí hlavy vytvořenou International Headache Society v roce 2013 (ICHD-3 beta). V terapii migrény se v současnosti uplatňuje tzv. stratifikovaná léčba. U lehkých záchvatů podáváme jednoduchá nebo kombinovaná analgetika a nesteroidní antiflogistika perorálně, u středně těžkých aplikujeme tyto léky parenterálně, přidáváme antiemetika. Triptany ze skupiny specifických antimigrenik (sumatriptan, eletriptan, zomitriptan, frovatriptan a další) jsou indikovány u středně těžkých a těžkých záchvatů. Profylaktickou léčbu podáváme s cílem snížení frekvence, trvání a tíže migrenózních záchvatů. Zahajujeme léky první volby (tj. valproát, topiramat, metoprolol, flunarizin). Pokud jsou neúčinné nebo kontraindikovány, podáváme léky druhé volby (amitriptylin, venlafaxin) nebo jiné léky (EFNS, 2009). Tenzní typ bolesti hlavy léčíme jednoduchými analgetiky a antiflogistiky. Kombinovaná analgetika jsou lékem druhé volby. V případě nárůstu počtu dnů s bolestí hlavy podáváme profylakticky antidepresiva (amitriptylin, venlafaxin, mirtazapin a další) (EFNS, 2010) a doplňujeme nefarmakologickými metodami. Opioidy nejsou u primárních cefalgií doporučovány pro možný rozvoj lékově navozené bolesti hlavy.
Klíčová slova: migréna / tenzní typ bolesti hlavy / akutní léčba / profylaxe / analgetika / triptany
SUMMARY
Diagnosis and classification of the migraine and tension-type headache is determined by The International Classification of Headache Disorders published by The International Headache Society in 2013 (ICHD-3β). In the therapy of migraine, the so called stratified care, has been nowadays used. Single or combined analgesics and non-steroidal anti-inflammatory drugs are used in mild attacks, parenteral form of these drugs and antiemetics in moderate attacks. Triptans of the group of specific anti-migraineous drugs (sumatriptan, eletriptan, zomitriptan, frovatriptan and others) are indicated in moderate and severe attacks. Prophylactic drug treatment is indicated in attempts to reduce frequency, duration or severity of migraine attacks, further in cases of inefficiency or contraindications of acute therapy. Drugs of the first choice are initially administrated, i.e. valproate, topiramate, metoprolol, flunarizine. If these drugs are ineffective or contraindicated, we use drugs of the second choice (amitriptylin, venlafaxin) or other prophylactic drugs (EFNS, 2009). Tension-type headache is treated by single analgesics and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Combined analgesics are drugs of the second choice. Prophylactic therapy by antidepressants (amitriptylin, venlafaxin, mirtazapin and others) (EFNS 2010) is indicated in cases of increasing frequency of days with headache; non-pharmacological methods are also used. Opioids are not recommended in primary headaches due to possible development of the drug overuse headache.
Key words: migraine / tension-type headache / acute therapy / prophylaxis / triptans
Bolesti hlavy se řadí na jedno z předních míst mezi civilizačními chorobami. Stresové faktory, životní tempo, nárůst hluku a často i pocity vnitřních krizí patří nesporně k hlavním příčinám zvýšení počtu osob, které jsou bolestmi hlavy postiženy. Studiem této medicínsky i společensky významné problematiky se dlouhodobě zabývá International Headache Society (IHS) založená v roce 1984. V roce 1988 vydala IHS Mezinárodní klasifikaci bolestí hlavy, která pak byla přepracována a doplněna v roce 2003 a v letošním roce je publikována její revidovaná verze (ICHD-3 beta).1 Jsou do ní zapracovány nové poznatky, které se v oblasti jak primárních, tak sekundárních bolestí hlavy za posledních deset let objevily, a rovněž došlo k úpravě terminologie některých typů cefalgií.
MIGRÉNA
Migréna je nejznámější primární bolestí hlavy a její celoživotní prevalence dosahuje u žen 18 % a u mužů 6 %.2 Převážně jde o unilaterální, pulsující a středně či silně intenzivní bolest hlavy, která je provázena fotofobií, fonofobií a nauseou či zvracením a trvá od 4 do 72 hodin. Asi u jedné pětiny záchvatů je v úvodu přítomna aura trvající od 5 do 60 minut. Aura se projevuje různými ložiskovými příznaky. Nejčastěji jde o příznaky zrakové (pozitivní či negativní skotomy, scintilace), dále pak senzitivní (parestezie či hypestezie končetin) nebo o poruchu řeči (afázie či dysartrie). Zvláštní diagnostickou podjednotku představuje tzv. hemiplegická migréna (sporadická nebo familiární), u níž se aura projevuje plně reverzibilními motorickými příznaky (hemiparéza až hemiplegie). U familiární hemiplegické migrény byly dosud identifikovány tři subtypy onemocnění (5 mutací genu CACNA1A, genu ATP1A2 nebo genu SCN1A). Klinicky významná je správná diferenciální diagnostika migrény s kmenovou aurou, dříve označované jako bazilární migréna. Pokud přítomnost bolestí přesahuje 15 dnů v měsíci, hovoříme o tzv. chronické migréně. Tato forma byla dle předchozí klasifikace řazena do komplikací migrény, mezi něž nyní patří migrenózní status (trvá-li migréna déle než 72 hodin) a migrenózní infarkt (jestliže symptomy aury přetrvávají déle než 60 minut a na CT či MR mozku je prokázána korelující ischémie). Vzácnou komplikací migrény je perzistující aura bez infarktu nebo epileptický záchvat spuštěný migrenózní aurou.
K určitým změnám došlo ve skupině epizodických syndromů, které mohou být asociovány s migrénou, dříve označovaných jako dětské periodické syndromy. Nově je sem řazena benigní paroxysmální torticollis (tab. 1).1
Diagnostika migrény
Diagnostika migrény vychází především z anamnézy. Neexistují žádné specifické testy nebo klinické markery. Pozitivní diagnóza migrény je stanovena tehdy, jestliže záchvat splňuje diagnostická kritéria dle klasifikace ICHD-3 beta (viz tab. 2 a 3).1 Mezi jiné ukazatele, které podporují tuto diagnózu, patří rodinná anamnéza, věk nástupu bolestí do 45 let či souvislost s menstruací. Vždy musí být vyloučeno organické onemocnění. Především u migrény s aurou je nutno u starších pacientů s cévními riziky vyloučit transitorní ischemickou ataku.
Léčba migrény
Nemedikamentózní
V případě záchvatu doporučujeme pacientovi vyhledat klid, tmu, aplikovat chladné obklady. Důležité je především profylaktické odstranění spouštěcích faktorů (úprava životosprávy, spánkového režimu, stravovacích návyků).
Medikamentózní
a) akutní léčba jednotlivých záchvatů:
/ nespecifická (analgetika),
/ specifická (antimigrenika);
b) léčba profylaktická.
Akutní medikamentózní léčba
Při volbě léku pro akutní záchvat využíváme nejlépe tzv. stratifikovanou léčbu. Znamená to, že stanovíme intenzitu záchvatu buď empiricky, nebo lépe za použití standardizovaného dotazníku, např. MIDAS, HIT-6. Podle intenzity bolesti pak volíme příslušné analgetikum či antimigrenikum. Méně vhodné je začínat léčbu jednoduchým analgetikem či antiflogistikem, a pokud lék neúčinkuje, podat kombinovaná analgetika, a teprve následně triptany (tzv. léčba krok za krokem).3
U lehkých záchvatů migrény používáme jednoduchá a kombinovaná analgetika nebo nesteroidní antiflogistika (tab. 4).4 Kombinovaná analgetika, která jsou vhodná u migrény, obvykle obsahují kyselinu acetylsalicylovou a/nebo paracetamol a k potenciaci účinku se využívá kofeinu, který vede i k rychlejšímu nástupu účinku. Dalšími součástmi kombinovaných přípravků mohou být jiné analgetické složky (propyfenazon) či myorelaxans (guaifenesin) (tab. 5).5,6
U kombinovaných analgetik se však vyhneme těm, která obsahují kodein nebo tramadol, z důvodu rizika vzniku závislosti a chronické denní bolesti hlavy. Ze stejných důvodů je nutno sledovat spotřebu i ostatních analgetik. Jednoduchá analgetika se doporučuje užívat méně než 15 dní v měsíci a kombinovaná analgetika méně než 10 dní v měsíci.7
U středně těžkých záchvatů migrény můžeme použít stejný typ léčiv jako u lehkých záchvatů. Vzhledem k přítomnosti nausey a zvracení můžeme využít parenterální formu (čípky nebo injekce) nebo kombinaci s antiemetiky, tj. např. metoclopramid (injekce) či thiethylperazin (čípky nebo injekce). U středně těžkých a zejména těžkých záchvatů migrény podáváme specifická antimigrenika. V současnosti jde o triptany ze skupiny tzv. selektivních anti migrenik. Dříve byl velmi oblíbený ergotamin, resp. dihydroergotamin ze skupiny neselektivních specifických antimigrenik, podávaný v injekcích, ve spreji nebo v čípcích. Přípravky s obsahem těchto látek se již nevyrábějí, avšak někteří kolegové předepisují ergotaminové čípky připravené magistraliter, které obsahují ještě další složky ze skupiny analgetik a sedativ. Podávání těchto čípků může vést k návyku a ke vzniku tzv. ergotaminové bolesti hlavy. U pacientů, kteří mají kontraindikace podání triptanů nebo tuto léčbu netolerují, podáváme nesteroidní antiflogistika v čípcích (indometacin 100 mg, diclofenac 50–100 mg) nebo v injekcích (diclofenac 75 mg, metamizol 1 000 mg).4 Podávání opioidů v léčbě migrény nedoporučujeme.8
Triptany jsou selektivními agonisty receptorů 5-HT1B/1D a všechny mají stejný mechanismus účinku. Jednotlivé druhy se pak liší farmakokinetickým profilem a způsobem metabolizace, z čehož vyplývají určité odlišnosti v jejich použití (tab. 6).9 Léčbu začínáme obvykle tabletovou formou triptanů. U lehčích a středně těžkých záchvatů můžeme zvolit naratriptan či frovatriptan, které jsou velmi dobře snášeny. Pacientům se středně těžkými či těžkými záchvaty podáváme některý z následujících u nás dostupných triptanů: sumatriptan, eletriptan či zolmitriptan. Eletriptan je účinný u záchvatů s rychlým rozvojem. U menstruační migrény či záchvatů s pozvolným začátkem využijeme frovatriptan, protože má dlouhý biologický poločas.
U osob s nauseou jsou vhodné rychle rozpustné tablety sumatriptanu (Rosemig Sprintab), v případě zvracení nosní sprej (Rosemig nasal spray) nebo u těžkého záchvatu injekční forma sumatriptanu (Imigran inj.). Sprej i injekce jsou preskripčně omezeny na odbornost neurologa. V případě nedostatečného účinku triptanu je možné zkombinovat lék s antiemetikem či nesteroidním antiflogistikem (naproxen 275 mg). Pacienty s migrénou s aurou je nutno upozornit, aby triptan užili až po odeznění příznaků aury. U osob s vyšší frekvencí migrény doporučujeme užívat triptan méně než 10 dní v měsíci, neboť při vyšší četnosti aplikace hrozí vznik lékově navozené bolesti hlavy. Triptany jsou kontraindikovány u pacientů s těžší nebo špatně kompenzovanou arteriální hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, ischemickou cévní mozkovou příhodou v anamnéze, Raynaudovým syndromem, v těhotenství, při laktaci, u těžších onemocnění jater a ledvin a u osob starších než 65 let.4 Využití triptanů je v současnosti významně ovlivněno jejich cenou. Finančně je pro pacienty nejdostupnější sumatriptan, který je vyráběn řadou generických firem a je plně hrazen zdravotními pojišťovnami, případně s minimálním doplatkem. Ostatní triptany mají doplatky poměrně vysoké, což často vede k tomu, že se sumatriptan podává i v případech, kdy by byl vhodnější jiný z triptanů.
Specifický postup vyžaduje léčba migrenózního statu, která obvykle probíhá za hospitalizace.
Profylaktická léčba
Tuto léčbu zahajujeme u pacientů, kteří trpí více než třemi atakami migrény měsíčně a jejichž jednotlivé záchvaty trvají déle než 48 hodin, dále u pacientů, u nichž je přítomna aura omezující kvalitu života nebo je neúčinná akutní terapie a hrozí riziko nadužívání akutní medikace s rozvojem lékově navozené bolesti hlavy. Délka profylaxe je obvykle 6–12 měsíců. Začínáme vždy nízkou dávkou a postupně zvyšujeme do dávky účinné. Léčba trvá obvykle šest měsíců, v některých případech až jeden rok. Účinnost lze hodnotit nejdříve za 8–12 týdnů. Za úspěšnou profylaxi považujeme redukci počtu záchvatů o 50 %. Přípravek volíme i s ohledem na komorbiditu pacienta (deprese, arteriální hypertenze, epilepsie, poruchy spánku).10
Doporučení Evropské federace neurologických společností (EFNS) týkající se profylaktické léčby migrény zohledňuje účinnost a výsledky provedených studií. Poslední přehodnocení bylo publikováno v roce 2009 (tab. 7).11
Léky první volby
Kyselina valproová a valproáty ze skupiny antikonvulziv se podávají v celkové dávce od 300 do 1 000 mg denně v jedné nebo dvou jednotlivých dávkách, obvykle se užívá 500 mg navečer. Lék je dobře tolerován, nevýhodou je přírůstek hmotnosti.
Topiramat ze skupiny antikonvulziv se podává v dávce 50 mg dvakrát denně. Léčba má vysokou účinnost, nevýhodou je pomalá titrace, která trvá až čtyři týdny, a nežádoucí účinky (nausea, hmotnostní úbytek, sedativní účinek, parestezie končetin) u části léčených. Preskripce je omezena na odbornost neurologa.
Metoprolol ze skupiny beta-blokátorů se podává v dávce 50–200 mg jednou denně. Je nutné pomalé zvyšování dávky vzhledem k možnému snížení krevního tlaku.
Flunarizin ze skupiny blokátorů kalciových kanálů se podává v dávce 5–10 mg jedenkrát denně, v současnosti však není na trhu. Ostatní léky z této skupiny mají výrazně nižší účinnost. Léky druhé volby Amitriptylin ze skupiny tricyklických antidepresiv se užívá v dávce 25–50 mg na noc. Výhodně lze lék využít u osob se současnou poruchou spánku, nevýhodou jsou nežádoucí účinky, které souvisejí s anticholinergním působením (suchost v ústech, retence moči, palpitace, tachykardie a u seniorů riziko rozvoje zmatenosti a poruchy kognitivních funkcí).
Venlafaxin se skupiny SNRI antidepresiv (inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) se obvykle podává ráno v dávce 75–150 mg a byl zaveden do profylaxe migrény v roce 2009. Nežádoucí účinky se vyskytují zejména na počátku léčby a mají charakter gastrointestinálního diskomfortu. Opatrnost je nutná u hypertoniků, kdy může dojít v průběhu léčby k dekompenzaci krevního tlaku.
Analgetický účinek je u látek se skupiny SNRI zprostředkován noradrenergním působením. Protože antidepresiva ze skupiny SSRI (inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu) působí pouze na serotoninergní systém, je jejich analgetické působení nízké a jsou v profylaxi migrény méně účinná.12
Naproxen ze skupiny nesteroidních antiflogistik v dávce 275–550 mg 2× 1 tbl. je vhodný k epizodické profylaxi migrény. Léčbu začínáme jeden den před očekávanými menses a podáváme po dobu krvácení.
Bisoprolol ze skupiny beta-blokátorů užíváme v dávce 5–10 mg jednou denně. Ostatní u nás dostupné beta-blokátory mají nižší účinnost. Léky třetí volby Botulotoxin (onabotulinum toxin A) byl testován u chronické migrény a v roce 2010 byly publikovány výsledky prokazující jeho účinnost v dávce 155–195 jednotek. Aplikuje se vždy 5 jednotek do 31, resp. až 39 bodů ve svalech frontálně (m. frontalis, m. procerus, m. corrugator), ve vlasové části hlavy (m. temporalis, m. occipitalis), do paracervikálního svalstva a do střední porce m. trapezius. Doporučuje se provést alespoň dvě aplikace v rozmezí tří měsíců.13
Lisinopril ze skupiny antihypertenziv (inhibitor enzymu angiotensin-konvertázy) v dávce 10–20 mg jednou denně je alternativou pro beta-blokátory, které nelze podat např. u osob s astmatem. Je dobře snášen.14
Gabapentin ze skupiny antikonvulziv se podává v dávce 300 mg třikrát denně a je nutná pozvolná titrace vzhledem k sedativnímu účinku. Jeho preskripce je vázána na neurologickou odbornost. Další používané látky jsou magnesium v dávce 500 mg 1–3krát denně, extrakty z Ginkgo biloba.
TENZNÍ TYP BOLESTI HLAVY
Nejčastějším typem primárních cefalgií je tenzní typ bolestí hlavy, jehož životní prevalence dosahuje u žen 88 % a u mužů 69 % (Rasmussen et al., 1991). Projevuje se jako záchvatovitá, oboustranná, tupá, tlaková, svíravá bolest mírné až střední intenzity, často spojena s únavou. U některých pacientů je patrná ztuhlost krčních a trapézových svalů. Fotofobie a fonofobie se nevyskytují. Doprovodnými příznaky jsou deprese a anxieta, zejména u chronických stavů. Spouštěcím faktorem bývá stres či jeho očekávání. Délka ataky činí zpravidla od 30 minut do 7 dní.
Podle frekvence tenzních bolestí rozlišujeme tyto typy:
/ infrekventní epizodická (méně než 12 atak za rok),
/ frekventní epizodická (méně než 15 atak v měsíci),
/ chronická (více než 15 atak v měsíci) (tab. 8).1
Akutní léčba
Léky první volby jsou jednoduchá analgetika a nesteroidní antiflogistika, podobně jako u migrény (paracetamol, ibuprofen, kyselina acetylsalicylová, naproxen, diclofenac), vysoká účinnost byla prokázána i u ketoprofenu v dávce 25 mg.15 Kombinovaná analgetika jsou lékem druhé volby. Opioidní analgetika samotná ani v kombinacích s paracetamolem nedoporučujeme z důvodu vysokého rizika rozvoje lékově navozené bolesti hlavy. Ze stejného důvodu je nutno sledovat spotřebu všech analgetik. Další možností je aplikace anxiolytik ze skupiny benzodiazepinů (např. alprazolam 0,25 mg 2×1) nebo provedení obstřiků bolestivých bodů. Myorelaxancia, dříve často užívaná, se považují za málo účinná.15
Profylaktická léčba
Názory na profylaktickou léčbu nejsou zcela jednotné. V léčbě se uplatňují především antidepresiva. Podle směrnic EFNS15 publikovaných v roce 2010 se doporučuje podání tricyklického antidepresiva amitriptylinu v dávce 30–75 mg denně dle tolerance (lék 1. volby). Vzhledem k častým nežádoucím účinkům amitriptylinu podáváme antidepresiva nové generace venlafaxin a mirtazapin (léky 2. volby), u nichž je dobře vyjádřen analgetický účinek. U venlafaxinu se doporučuje dávka vyšší než u migrény, tj. až 150 mg jednou denně (obvykle ráno). Mirtazapin, který je specifickým noradrenergním a serotoninergním antidepresivem, se podává večer v dávce 15–30 mg; kromě analgetického účinku upravuje i poruchu spánku, která se často u těchto pacientů vyskytuje. Nevýhodou je přírůstek hmotnosti.12 Ostatní tricyklická a heterocyklická antidepresiva (clomipramin, maprotilin, mianserin) se užívají méně často (léky 3. volby) (tab. 9).
Antidepresiva ze skupiny SSRI (citalopram, sertralin, paroxetin) volíme u osob s výraznou depresivní symptomatikou, pokud netolerují výše uvedené postupy. Další možností je podávání magnézia. V případě kombinace tenzní bolesti s migrénou lze profylakticky použít beta-blokátory či valproáty.
Léčbu vždy doplňujeme nefarmakologickými metodami – relaxací, psychoterapií, cvičením k uvolnění šíjového svalstva.
ZÁVĚREČNÉ SHRNUTÍ
1. Je nutno stanovit správnou diagnózu, především rozlišit migrénu od tenzní bolesti hlavy.
2. V případě migrény stanovit intenzitu bolestí, využít tzv. stratifikovanou léčbu.
3. U lehké migrény použijeme analgetika a antirevmatika, lépe jednoduchá než kombinovaná. U středně těžké a u těžké migrény využíváme triptany. V případě nausey a zvracení podáme antiemetika, parenterální formu analgetik či triptanů. Při nedostatečné účinnosti léčby lze kombinovat triptan s analgetikem.
4. Při nárůstu frekvence, intenzity či nedostatečném účinku akutní medikace zavádíme profylaxi.
5. U tenzních bolestí v akutní léčbě použijeme běžná analgetika či antirevmatika, v profylaxi začínáme antidepresivy.
6. Vždy je nutno pacienty upozornit na riziko, že zvýšená spotřeba analgetik vede k rozvoji lékově navozené bolesti hlavy.
LITERATURA
1. The Headache Classification Committee of the International Headache Society: the International Classification of Headache Disorders. 3rd ed. (beta version). Cephalgia 2013; 33:629–808.
2. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headaches in a general population. J Clin Epidemiol 1991;44:1147–1157.
3. Lipton RB, Stewart WF, Stone AM, et al. Stratified care vs. step care strategies for migraine. The Disability in Strategies of Care (DISC) study: randomized trial. JAMA 2000; 284:2599–2605.
4. Praško JP, Látalová K, Marková J, et al. MEDICAL TRIBUNE Brevíř 2011/2012. Psychiatrie/neurologie/léčba bolesti. Třetí doplněné a rozšířené vydání. Praha: MEDICAL TRIBUNE, 2011.
5. Leštinaský B, Vocilková L. Konvenční farmakoterapie akutní bolesti. In: Hakl M, et al. Léčba bolesti. Praha: Mladá fronta, 2011.
6. SPC přípravku MIGRALGIN [online]. SÚKL [cit.23-01-2013]. Dostupné z: www.sukl.cz.
7. Marková J, Mastík J, Doležil D, et al. Nadužívání léků pacienty s chronickou denní bolestí hlavy v České republice. Cesk Slov Neurol Neurochir 2011;74/107:67–71.
8. Dočekal P, Keller O, Marková J, Opavský J. Bolesti hlavy. In: Rokyta R, et al. Bolest. Praha: Tigis, 2006.
9. Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Oral triptans (serotonin 5-HT1B/1D agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001;358:1668–1675.
10. Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Wolff ’s headache and other head pain. Oxford: Oxford University Press, 2001.
11. Evers S, Áfra J, Frese A, et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine – revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2009;16:968–981.
12. Raboch J, Jirák R, Paclt I. Psychofarmakologie pro praxi. Praha: Triton, 2007.
13. Blumefeld A, Silberstein SD, Dodick DW, et al. Method of injection of onabotulinumtoxin A for chronic migraine: a safe, well-tolerated, and effective treatment paradigm based on the PREEMPT clinical program. Headache 2010;50:1406–1418.
14. Niedermayerová I, Mastík J. Lisinopril je účinný v profylaxi migrény. Practicus 2007;5–6:200–203.
15. Bendtsen L, Evers S, Linde M, et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache. Report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2010;17:1318–1325.
Zdroj: Medicína po promoci