Co nového lze nalézt na internetu o elektronických cigaretách?

ÚVOD

Přestože se téměř každý den setkáváme ve svém okolí s kuřáky, kteří by si přáli přestat kouřit, v lékařských ordinacích se někdy stává, že lékaři neinformují pacienty o možnostech léčby závislosti na tabáku, a to ani formou pouhého doporučení, že by měli zkusit přestat kouřit. U onkologických pacientů se můžeme setkat s tím, že se jich nikdo ze zdravotnického personálu nezeptal, zda nadále kouří.¹ Alespoň krátká intervence zdravotníků by byla vhodná nejen ve výše uvedeném případě, ale také u osob, které již problém závislosti na tabáku přestaly řešit a kouří nadále bez ohledu na sebe i na ostatní, přestože je nekuřáci opakovaně upozorňují na nevhodnost a zdravotní rizika pasivního kouření.²

Z klinické praxe je známo, že kardiovaskulární riziko po zanechání kouření klesá u pacientů o desítky procent, u motivovaných kuřáků by proto stálo za to vyzkoušet dostupné možnosti léčby závislosti na tabáku. Ze současných postupů lze pacientům nabídnout jako první volbu nikotinovou náhradní terapii a léčiva vareniclin nebo bupropion. Vareniclin je parciální agonista acetylcholin- nikotinových receptorů, který ztrojnásobuje úspěšnost léčby závislosti na tabáku. Bupropion je antidepresivum blokující zpětné vychytávání noradrenalinu a dopaminu, které zdvoj násobuje úspěšnost pokusů přestat kouřit.¹ Někteří autoři navrhují do budoucna provést studie s acamprosatem, který antagonisticky působí na glutamátové receptory pro NMDA (N-methyl-D-aspartát). Acamprosat je léčivem primárně určeným pro pacienty závislé na alkoholu, specificky ovlivňuje proces bažení po návykové látce (tzv. craving). Acamprosat působí také anxiolyticky, mohl by tedy pomoci i při léčbě kuřáků, i když klinicky zkoušen ještě nebyl.^3,4 Další možností terapie by u motivovaných kuřáků mohlo být užívání elektronických cigaret.^5,6 Existuje řada pacientů, kteří léky na odvykání kouření užívat nechtějí a možnost návštěvy lékaře nebo specializovaného centra pro léčbu závislosti na tabáku přes naléhání rodinných příslušníků odmítají.

Zatímco o vlivu kouření tabáku na lidské zdraví podrobně referovalo již mnoho odborných prací jak na úrovni klinické, tak z hlediska experimentální medicíny, údaje o možných účincích elektronických cigaret nebo jiných podobných produktů na lidský organismus jsou zatím omezené a probíhá zde intenzivní výzkum. Při studiu článků zabývajících se problematikou kouření se nelze ubránit dojmu, že stanovisko autorů je značně ovlivněno tím, zda sami kouří nebo kouřili v minulosti, či zda jsou naopak zapřisáhlými nekuřáky, případně „nepřáteli kuřáků“, a dále také tím, u jakého zaměstnavatele pracují. Podívejme se konkrétně na některá data týkající se e-cigaret.

ÚČINNOST E-CIGARET PŘI ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ

Účinnost e-cigaret při odvykání kouření je přibližně stejná jako účinnost náhradní nikotinové terapie.⁷ Používání e-cigaret může přispět k prevenci relapsu u bývalých kuřáků a k zanechání kouření u současných kuřáků.⁸ Přestože by se řadě laiků i odborníků mohlo na první pohled zdát lákavé, že by se problém závislosti na kouření tabáku „vyřešil“ používáním elektronických cigaret, je třeba si uvědomit, že kuřáci v běžné praxi po zakoupení e-cigarety čas od času podlehnou a zapálí si i normální cigaretu, tudíž celkové množství absorbovaného nikotinu v organismu může být nakonec větší. Kuřáci užívající e-cigarety také většinou nevydrží abstinovat při poruše některé součástky e-cigarety, při vybití baterie, zapomenutí nabíječky a podobně. Na druhé straně, pokud někdo přestane kouřit obyčejné cigarety a setrvá jen u užívání elektronických cigaret, pozoruje zlepšení sportovní výkonnosti a menší výskyt dechových obtíží v období bez tělesné zátěže.²

BEZPEČNOST E-CIGARET

Potenciální kardiovaskulární riziko

Závažné neočekávané nežádoucí účinky nebyly po užití e-cigaret dosud zaznamenány.^5,6 Koncentrace nikotinu jsou u uživatelů e-cigaret srovnatelné s koncentrací dosahovanou při užívání náhradní nikotinové terapie a zhruba stejné jako při klasickém kouření, ale pouze u zkušených uživatelů elektronických cigaret.⁶ U uživatelů e-cigaret bylo zjištěno zrychlení srdeční frekvence a zvýšení krevního tlaku.⁷ Souhrnná práce na téma e-cigaret a možného kardiovaskulárního rizika upozorňuje také na nebezpečí vzniku akutní koronární příhody u jedinců s aterosklerózou, které plyne z toho, že nikotin se díky zařízení e-cigarety dostává do krevního řečiště téměř okamžitě, což může vyvolat např. arytmii nebo spasmus koronárních arterií, případně může dojít k trombóze.⁹

Z výše uvedeného plyne, že by používání elektronických cigaret mělo ve schématu odvykací léčby představovat přechodné období, po kterém se bude pacient snažit úplně se zbavit závislosti na nikotinu.

E-cigarety a onkologičtí pacienti

Lékaři pečující o pacienty s nádory doporučují motivovaným kuřákům volit některou z možností léčby kuřácké závislosti, která je schválena úřady (např. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv, FDA).¹⁰ Připomeňme, že e-cigarety pro odvykání kouření schváleny nejsou. Někteří zdravotničtí profesionálové volají v onkologických časopisech po regulaci e-cigaret,¹¹ i když některé nověji publikované obecné analýzy bezpečnosti e-cigaret neuvádějí výskyt nežádoucích příhod/účinků z oblasti onkologie.¹² Relativně příznivý bezpečnostní profil e-cigaret je v těchto publikacích přičítán tomu, že ještě nejsou používány po dlouhou dobu.¹² Co se týče kontrolovaných klinických studií u nemocných, byla zcela nedávno publikována první klinická práce zkoumající užívání e-cigaret u 1 074 onkologických pacientů a bylo zjištěno, že elektronické cigarety při pokusech přestat kouřit nepomohly, a že naopak uživatelé e-cigaret pokračovali v kouření tabáku dále a byli více závislí na nikotinu. Jednoznačný závěr tohoto výzkumu zní: nedoporučovat e-cigarety onkologickým pacientům a provést další sledování bezpečnosti těchto výrobků.¹³ Proto je pozitivní zprávou, že např. v USA FDA již v říjnu 2014 oznámil úmysl regulovat produkty typu elektronických cigaret a sledovat parametry jejich bezpečnosti z různých úhlů pohledu: kromě analýz množství nikotinu a případných aditiv by se kontrolovaly i technické vlastnosti výrobků zabraňující náhodným otravám u dětí. Informace uváděné na obalech e-cigaret by podléhaly schvalovacímu procesu s určitou časovou rezervou, která by výrobcům umožnila provést doporučené změny v textech.¹⁴ E-cigarety a pediatrická populace V nedávné systematické analýze literárních údajů z několika databází zjistila autorka působící v americkém úřadu FDA, že znalosti o vlivu užívání e-cigaret u dětí na jejich zdraví jsou nyní překvapivě omezené, kromě faktu, že se spotřeba těchto produktů stále více zvyšuje, k čemuž přispívá i legalita prodeje těchto výrobků mladistvým v některých státech USA. Autorka se dále obává, že by podpora užívání e-cigaret mohla u mladistvých nekuřáků urychlit přechod k vlastnímu kouření tabáku,¹⁵ dle jiných přehledných prací nejsou e-cigarety pro dospívající bez předchozí zkušenosti s normálními cigaretami zajímavé.⁶ Elektronické cigarety by se v průběhu odvykací léčby kuřácké závislosti neměly mladistvým pacientům v ordinacích nabízet s ohledem na dokumentovaný výskyt alergických reakcí u dětí či možnost snížení respiračních funkcí.⁶

TOXIKOLOGIE ELEKTRONICKÝCH CIGARET

Provádění toxikologických studií zaměřených na e-cigarety i jejich následující interpretace jsou vzhledem k velkému množství typů vyráběných e-cigaret i náplní do nich velmi obtížné a jako nejdůležitější se jeví fakt, že je nutné brát v úvahu, zda se zkoumalo složení náplní nebo aerosolu, který je vdechován kuřákem. Dále hraje roli to, že mezi uživateli existují velké rozdíly v tom, jak velké množství aerosolu nakonec inhalují.^6,16 Pro čtenáře nebude překvapením konstatování, že největší rozdíly v množství sledovaných látek v jednotlivých náplních se týkají samotného nikotinu. Z dalších sloučenin byly v obsahu e-cigaret kromě nikotinu přítomny různé karcinogenní nebo toxické látky, i když ve velmi nízkých koncentracích. Jednalo se např. o nitrosaminy, polycyklické aromatické uhlovodíky, aldehydy (např. formaldehyd) a těžké kovy.¹⁶ Dalšími látkami v náplních e-cigaret, které stojí za zmínku, jsou propylenglykol a glycerol. Propylenglykol může způsobovat podráždění sliznice dutiny ústní, kašel i alergické příznaky.^6,17 Glycerol sám o sobě toxický není, u některých náplní e-cigaret s glycerolem byl však v následně vznikajícím aerosolu detekován akrolein, což je toxický produkt vznikající z glycerolu při vysoké teplotě. Množství akroleinu inhalovaného tímto způsobem je mnohem menší, než je vdechováno při kouření klasických cigaret.⁶ Nežádoucí účinky především typu podráždění dýchacího ústrojí byly zaznamenány i u pasivních kuřáků e-cigaret, tzn. osob, které se nacházely v blízkosti samotných uživatelů elektronických cigaret.¹⁸ Odborníci na problematiku bezpečnosti e-cigaret se shodují v tom, že do budoucna bude třeba zavést validované metody na toxikologické analýzy náplní e-cigaret.¹⁶ Co se týče studií na úrovni molekulární biologie, byly například v modelu expozice lidských fibroblastů látkám z tabáku in vitro zjištěny změny ve smyslu zvýšení exprese prozánětlivých cytokinů TNFα (tumor nekrotizující faktor alfa) a IL-8 (interleukin 8).¹⁹ Tyto molekuly se signalizační funkcí se podílejí na patogenezi vzniku zánětu u některých onemocnění, tudíž je vhodné doporučit pacientům kuřákům některou jinou možnost schválené léčby závislosti na tabáku.

ZÁVĚR

Jako lékaři nemůžeme s klidným svědomím e-cigarety doporučovat, když nemáme dostatek údajů o klinickém dopadu užívání e-cigaret v dlouhodobém časovém horizontu, na druhé straně musíme vzít v úvahu, že se jedná o volbu, kterou preferují samotní kuřáci, tedy naši pacienti. Studie zkoumající účinnost užívání elektronických cigaret při odvykání kouření uvádějí nekonzistentní výsledky, případné doporučení e-cigaret bude tedy nutné posuzovat individuálně po zvážení poměru přínosu a rizika u konkrétního klienta. Lékař by při případném doporučení e-cigaret musel pacientovi zdůraznit, že je nezbytné nepodléhat současně kouření tabáku. Užívání samotných elektronických cigaret by mohlo být bezpečnější s ohledem na nižší obsah dehtu a karcinogenů, než jaký vzniká při kouření normálních cigaret.⁵

LITERATURA

1. Králíková E. Přestat kouřit není nikdy pozdě. Medicína a umění2013;5:39-40.

2. Potměšil P. Vlastní pozorování. 2014.

3. Spangler JG. NMDA receptor blockade: a novel avenue for tobacco intervention? Med. Hypotheses 2008;70:1073–1074.

4. Schwartz TL, Siddiqui UA, Raza S, Anne C. Acamprosate Calcium as Augmentation Therapy for Anxiety Disorders. Ann Pharmacother 2010;44:1930–1932.

5. Nitzkin JL. The case in favor of E‑cigarettes for tobacco harm reduction. In J Environ Res Public Health 2014;11: 6459–6471.

6. Hajek P, Etter JF, Benowitz N, et al. Electronic cigarettes: review of use, content, safety, effects on smokers and potential for harm and benefit. Addiction (Abingdon, England) 2014; 109:1801–1810.

7. Bullen C, Howe C, Laugesen M, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. Lancet 2013;382:1629–1637.

8. Etter JF, Bullen C. A longitudinal study of electronic cigarette users. Addictive behaviors 2014;39:491–494.

9. Lippi G, Favaloro EJ, Meschi T, et al. E-cigarettes and cardiovascular risk: beyond science and mysticism. Seminars in thrombosis and hemostasis 2014;40:60–65.

10. Harrell PT, Simmons VN, Correa JB, et al. Electronic Nicotine Delivery Systems (“E‑cigarettes”): Review of Safety and Smoking Cessation Efficacy. Otolaryngology – Head and Neck Surgery 2014; 151:381–393.

11. Polosa R, Caponnetto P. Time for evidence‑based e‑cigarette regulation. Lancet Oncol 2013;14:e582–583.

12. Gualano MR, Passi S, Bert F, et al. Electronic cigarettes: assessing the efficacy and the adverse effects through a systematic review of published studies. J Publ Health (Oxford, England) 2014 Aug 9 [Epub ahead of print].

13. Borderud SP, Li Y, Burkhalter JE, et al. Electronic cigarette use among patients with cancer: Characteristics of electronic cigarette users and their smoking cessation outcomes. Cancer 2014;120:3527–3535.

14. Cobb NK, Abrams DB. The FDA, e‑cigarettes, and the demise of combusted tobacco. N Engl J Med 2014;371:1469–1471.

15. Durmowicz EL. The impact of electronic cigarettes on the paediatric population. Tobacco control 2014;23 Suppl 2: ii41–46.

16. Cheng T. Chemical evaluation of electronic cigarettes. Tobacco Control 2014;23 Suppl 2:ii11–17.

17. Callahan‑Lyon P. Electronic cigarettes: human health effects. Tobacco Control 2014;23 Suppl 2:ii36–40.

18. Grana R, Benowitz N, Glantz SA. E‑cigarettes: a scientific review. Circulation 2014;129:1972–1986.

19. Malpass GE, Arimilli S, Prasad GL, Howlett AC. Regulation of Gene Expression by Tobacco Product Preparations in Cultured Human Dermal Fibroblasts. Toxicol Appl Pharmacol 2014;279:211–219.

Zdroj: