Co můžeme očekávat od měření nuchální translucence?

Měření nuchální translucence (NT, šíjové projasnění) v prvním trimestru se nejčastěji uplatňuje při individuálním odhadu rizika Downova syndromu pro plod dané pacientky. Downův syndrom však není to jediné, co měření NT může odhalit. Cílem mého sdělení je podívat se blíže na další problémy, které mohou vyšší hodnoty NT odhalit u chromosomálně normálních plodů: vrozené srdeční vady (na které upozorňuje studie FASTER) či jiné defekty, jako je například encefalokéla (obr. 1), diafragmatická hernie, omfalokéla, zvětšený močový měchýř nebo různé genetické syndromy. Budeme se také věnovat tomu, jak nesmírně důležité jsou další ultrazvukové kontroly plodu v dalším průběhu těhotenství, pokud u plodu bylo naměřeno vyšší NT. Seznámíme vás s protokolem, podle kterého postupujeme my. Tento protokol zahrnuje i echokardiografické vyšetření plodu ve 20. týdnu těhotenství. A konečně se zmíníme o dalších výhodách ultrazvukového vyšetření v prvním trimestru, jako je například identifikace vícečetných těhotenství.

Vrozené srdeční vady a větší šířka NT Větší šířka NT je silně spojena se zvýšeným rizikem vrozených srdečních vad plodu. Jako první to uvedli Hyett a spol.1 Zjistili, že pokud naměřená hodnota NT dosáhne 99. percentilu (3,5 mm), relativní riziko vrozené srdeční vady podstatně vzroste. Nicméně riziko roste již při NT na hranici 95. percentilu (3,0 mm). Jak tito vědci zjistili, vyšší hodnota NT může souviset s poměrně širokou škálou srdečních defektů – například asi s jednou pětinou případů Fallotovy tetralogie, až s 80 % případů koarktace aorty a aortální stenózy. Celkovou míru detekce vrozených srdečních vad udávají okolo 40 %, pokud jako hranici použijeme 99. percentil, a zhruba 55 % pro 95. percentilovou hranici. Jinými slovy to znamená, že pokud je u 1 % žen zjištěno vyšší riziko (to znamená, že měly pozitivní screening a je třeba provést fetální echokardiografii), bude odhaleno asi 40 % plodů s vrozenou srdeční vadou. Míra detekce stoupá na 55 % pro pětiprocentní pozitivní screening.

Ve Spojených státech amerických byly vedeny dvě velké studie zabývající se měřením NT: studie BUN (First Trimester Maternal Serum Biochemistry and Fetal Nuchal Translucency Screening) a studie FASTER.2 Studie BUN. Studie BUN byla založena na ultrazvukovém sledování více než 8 000 plodů s normálními chromosomy. Z tohoto počtu bylo postnatálně zjištěno 21 případů závažných srdečních vad s incidencí vrozených srdečních vad 2,6/1 000. To odpovídá výskytu vrozených srdečních vad v populaci s nízkým rizikem. Pokud byl 95. percentil NT použit jako hranice pro zvýšené riziko výskytu srdeční vady, byla vypátrána asi čtvrtina těchto případů. I když jsou tyto nálezy v porovnání s daty Hyetta a spol. určitým zklamáním, stále ukazují na podstatně vyšší riziko vrozené srdeční vady u plodu s vyšším NT, než má běžná populace.

Přestože autoři studie BUN prokázali jasnou souvislost mezi naměřenou šířkou NT a frekvencí výskytu srdečních vad, pouze u 43 plodů bylo naměřeno šíjové projasnění > 3,5 mm. V této skupině se vyskytl jen jeden případ vrozené srdeční vady. To znamená mnohem vyšší riziko vrozené srdeční vady v porovnání s běžnou populací. Měření NT bohužel ale není efektivní metoda screeningu vrozených srdečních vad. Malé číslo skupiny s vyšším NT ve studii BUN nám neumožňuje výsledky studie generalizovat.

Studie FASTER.

Další významnou studií zabývající se měřením NT v USA je studie FASTER. Stejně jako studie BUN sledovala možnosti měření NT jako faktoru vhodného k identifikaci vrozených srdečních vad. Celkem bylo vyšetřeno téměř 34 000 plodů s normálními chromosomy. Simpson a spol. v roce 2005 na setkání Společnosti pro materno-fetální medicínu zveřejnili, že zaznamenali celkem 195 případů vrozené srdeční vady s incidencí 5,7/1 000 v populaci. 3 Vědci ze studie FASTER definovali abnormální NT jako vyšší než dvojnásobek průměru. Při použití této hranice odhalili asi 20 % případů vrozených srdečních vad. Podobně jako jiní zjistili, že existuje jasná souvislost mezi naměřenou hodnotou NT a frekvencí srdečních vad. Pro NT ≥ 3 mm byla frekvence srdečních vad 55/ 1 000. Přestože to je číslo desetkrát vyšší, než je očekávaná frekvence u populace s nízkým rizikem (která by měla být kolem 5/1 000), bylo v této skupině pouze 91 plodů se srdeční vadou navzdory působivě vysokému celkovému počtu plodů vyšetřených ve studii FASTER.

Co by mohlo být příčinou většího šíjového projasnění, které vidíme u plodů se srdeční vadou? Vysloveno bylo již mnoho hypotéz, např. hypotéza o abnormalitách v kardiálních funkcích, změněné compliance myokardu nebo zvýšené placentární rezistenci. Nicméně žádná z hypotéz nebyla podpořena přesvědčivými důkazy ani patofyziologickými nálezy, které by exaktně vysvětlovaly, proč tato souvislost existuje. Navíc široká škála srdečních defektů, které byly v souvislosti s vyšším NT zaznamenány, znesnadňuje pokusy o jednotnou teorii. Je to proto, že různé formy vrozených srdečních vad zapříčinily různé mechanismy nebo skryté genetické abnormality. Pokud jsou příčinou genetické abnormality, nebývají to jednoduché odchylky v počtu chromosomů: všechny výše zmíněné studie sledovaly plody s normálním karyotypem.
...

Komentář

Souvislost mezi zvýšenou nuchální translucencí (NT) v I. trimestru a chromosomálními aberacemi je dnes všeobecně uznávána a využívána. Nicméně zvýšené hodnoty NT nacházíme i u 4,4 % plodů s normálním karyotypem. U těchto plodů můžeme očekávat vyšší výskyt různých strukturálních abnormalit a genetických syndromů a také vyšší riziko těhotenských ztrát.

Článek J. A. Copela se nejdříve soustřeďuje na možnost využít měření NT nejen ke screeningu aneuploidií, ale současně ke screeningu vrozených srdečních vad. Asociace mezi zvýšenou hodnotou NT a vrozenými srdečními vadami je známa. Měření NT bychom tedy teoreticky mohli využít také k selekci těhotenství s významně vyšším rizikem srdečních vad. Takto vytipovaným těhotným by bylo posléze nabídnuto specializované prenatální echokardiografické vyšetření. Srdeční vady patří mezi nejčastější vrozené vývojové vady vůbec (prevalence 4–8/1 000 živě narozených dětí) a podílejí se významným způsobem na dětské úmrtnosti, která je způsobena vrozenými vývojovými vadami. Letální vrozené srdeční vady a ty, které vyžadují operační zákrok během prvního roku života, považujeme za závažné srdeční vady.

V současnosti je prenatální diagnostika vrozených srdečních vad založena především na screeningovém ultrazvukovém vyšetření (převážně základní zobrazení čtyřdutinové projekce) ve II. trimestru, zatímco měření NT v I. trimestru slouží především k diagnostice aneuploidií.

Problémem ultrazvukového screeningu ve II. trimestru je, že v mnoha případech není, např. vzhledem k relativní složitosti prenatální diagnostiky vrozených srdečních vad, dostatečně kvalitní.

V této souvislosti se autor podrobně zabývá dvěma studiemi, které byly publikovány ve Spojených státech amerických v poslední době. Ani jedna ze zmiňovaných studií bohužel neprokázala, že by bylo v současnosti možné efektivně využít meření NT ke screeningu vrozených srdečních vad. Obdobné výsledky přinášejí i další studie. Jednou z posledních je rozsáhlá švédská studie,2 která hodnotila 16 383 plodů s normálním karyotypem. Ani podle této studie nedokáže rutinní měření NT (tzn. v běžné, nerizikové populaci těhotných) dostatečně spolehlivě vyselektovat ty ženy, které mají zvýšené riziko vrozených srdečních vad u plodu. I v nejlepším statistickém modelu dokázali autoři studie odhalit jen 36 % vrozených srdečních vad, ale v rizikové skupině měli téměř jednu pětinu souboru (19 %). Navíc byla abnormální hodnota NT v tomto případě stanovena jen na 2,1 mm a více. Při posunutí hranice na 3,5 mm (tj. přibližně 99. percentil) bylo diagnostikováno jen 5,8 % vrozených srdečních vad. NT vyšší než 3,5 mm zvyšuje riziko vrozených srdečních vad téměř 20krát, ale to stále není dostatečně účinné vzhledem k celkově relativně nízké incidenci těchto vad. Z každé stovky těhotných, které bychom na základě měření NT přesahujícího 99. percentil, resp. 3,5 mm, odeslali na specializované echokardiografické vyšetření, bychom odhalili touto strategií jen tři závažné srdeční vady. Na druhou stranu normální hodnota NT riziko výskytu vrozených srdečních vad u plodu prakticky nesnižuje. Je jasné, že existuje vazba mezi zvýšenou hodnotou NT a vrozenými srdečními vadami, a proto bychom měli v takovýchto případech doporučit kvalifikované echokardiografické vyšetření,4 ale vzhledem k tomu, že jen malá část plodů s vrozenými srdečními vadami má současně vysokou hodnotu NT, není toto měření vhodné jako screeningové vyšetření se zaměřením na vrozené srdeční vady. K tomuto účelu bychom potřebovali jinou, účinnější metodu, která by musela splňovat zároveň podmínku relativně nízké falešné pozitivity.

V další části článku se autor zabývá ostatními strukturálními vadami, které jsou spojovány s nálezem vysoké hodnoty NT. Jde o nesmírně široké spektrum patologií od letálních (anencefalus, encefalokéla, ageneze ledvin), přes závažné (atrézie duodena, gastroschíza, omfalokéla, diafragmatická hernie, osteochondrodysplazie), až po méně závažné anomálie (hypospadie, pes equinovarus). Z dosud publikovaných studií vyplývá, že zvýšená hodnota NT při normálním karyotypu zvyšuje riziko vrozené vývojové vady u plodu cca 10krát a přibližně pětkrát stoupá riziko spontánního potratu. Zároveň platí, že čím vyšší je NT, tím vyšší je riziko patologie. Je-li NT vyšší než 6,5 mm, je riziko patologie i při normálním karyotypu (včetně potratu) až 89 %.5 Na druhou stranu, nedojde-li k potratu a neprokážeme-li ani pečlivým komplexním ultrazvukovým vyšetřením žádnou anomálii, je riziko postižení pro plod nízké. Nízké je i riziko eventuální psychomotorické retardace, která bývala v této souvislosti také zmiňována.6 Zvýšená nuchální translucence není patologií sama o sobě. V poslední části článku autor ještě zdůrazňuje obecný význam ultrazvukového vyšetření v I. trimestru, který se týká například správného stanovení stáří těhotenství nebo problematiky spolehlivého určení chorionicity u vícečetných těhotenství. Zdůrazňování těchto známých fakt bychom mohli hodnotit jako nošení dříví do lesa, ale bohužel v praxi tomu tak vždy není a situace, kdy tyto základní informace velmi postrádáme, nejsou ani dnes vzácností.

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2007, strana 46

Zdroj: