Co můžeme očekávat od inovovaných mezinárodních doporučení pro léčbu chronického žilního onemocnění?
Chronické žilní onemocnění (chronic venous disease – CVD) patří mezi vůbec nejčastější choroby a může výrazně snižovat kvalitu života pacientů. Jeho prevalence neustále narůstá (v populaci vyspělých zemí se pohybuje mezi 50–85 %), což je spojeno s vysokými náklady na léčbu, které podle odhadů činí 2–3 % z celkových výdajů na zdravotní péči. Problematice CVD byl věnován významný prostor i na posledních XXXVIII. Angiologických dnech s mezinárodní účastí, které probíhaly na přelomu února a března 2013 v pražském hotelu Diplomat. Odborné symposium zaměřené na toto téma podpořila společnost Servier.
Jako první vystoupila MUDr. Jana Vojtíšková z Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze, která své sdělení zaměřila především na výsledky epidemiologického průzkumu onemocnění žil dolních končetin nazvaného Czech Vein Program, který byl v České republice realizován v roce 2012. „Jedním z cílů našeho pracoviště je edukovat praktické lékaře, posilovat a inovovat projekty primární péče tak, abychom zlepšovali zdravotní stav našich pacientů systémově. A právě problematika CVD se v tomto směru jeví jako téma, které by mělo být diskutováno. Až do nedávna se totiž jednalo o onemocnění sice časté, ale do jisté míry opomíjené. Proto jsme sestavili pracovní skupinu, která kromě praktických lékařů zahrnovala i dermatology, angiology nebo chirurgy a společně jsme sestavili doporučený postup pro management pacientů s CVD. O doporučeném postupu jsme potom intenzivně přednášeli praktickým lékařům na odborných setkáních a rychle jsme ho tak implementovali do praxe. To v nás sice vyvolalo určitý optimismus, ale chyběla nám nejenom zpětná vazba, ale vlastně celková monitorace situace. A tak jsme v rámci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP s nadšením přivítali možnost provést průzkum podpořený grantem společnosti Servier.“
Czech Vein Program
Czech Vein Program je lokální adaptací mezinárodního projektu Vein Consult Program. Jde o observační, prospektivní průzkum dotazníkovou metodou, do kterého se zapojilo 80 center všeobecného praktického lékařství v České republice. Lékaři těchto center se v červnu 2012 dotazovali vždy dvaceti po sobě jdoucích pacientů ve věku nad 40 let bez akutního problému. Mezi sledované parametry patřily rizikové faktory, projevy a příznaky CVD, informovanost nemocných a četnost odesílání k jiným specialistům, například na chirurgickou intervenci. „Celkově jsme do průzkumu zahrnuli 1 562 pacientů, z toho 956 žen. Průměrný věk našich respondentů byl 61 let a průměrné BMI 28,2. Naši pacienti tak trpěli nadváhou, obezita byla potom zjištěna u 30,4 % souboru. Přitom obezita je jedním z rizikových faktorů vzniku CVD. Mezi další rizikové faktory patří například pozitivní rodinná anamnéza, která byla zjištěna u 52 % probandů, 23 % udalo anamnézu negativní, zbylá čtvrtina nevěděla,“ vypočítává J. Vojtíšková.
Důležitou charakteristikou CVD je výskyt subjektivních příznaků, mezi něž patří pocit těžkých nohou, otoků, pálení, bolest, noční křeče, svědění a mravenčení. Výskyt těchto pocitů udávalo osm z deseti osob, ženy častěji než muži. Téměř polovina žen navíc udávala tři a více příznaků (obr. 1).
Počet příznaků se zvyšoval s věkem a s rizikovostí pacienta z hlediska rozvoje CVD. Zatímco mezi 40 a 50 lety měla alespoň jeden příznak čtvrtina pacientů, po 65. roce života už to bylo 90 %. Přítomnost těchto symptomů však ještě neznamená pozitivní diagnózu CVD. „K jejímu stanovení registrujeme také objektivní známky onemocnění, které se vyskytovaly zhruba u šesti z každých deseti pacientů zařazených do souboru (obr. 2). Také tato čísla se zvyšují s věkem: v 50 letech má objektivní nález 56 % pacientů, v 65 letech je to už 72 %. Tato čísla kopírují mezinárodní výstupy ze 22 zemí světa, kde probíhal podobný průzkum s tím rozdílem, že v zahraničí zařazovali i dospělé pacienty mladší než 40 let. Můžeme tedy konstatovat, že čeští pacienti mají obtíže srovnatelné s pacienty v jiných částech světa,“ dodává J. Vojtíšková.
Pozitivní diagnóza byla stanovena u 1 093 z 1 562 pacientů, tedy u celých 70 % pacientů ve věku nad 40 let. Průměrný věk nemocných pacientů byl 62 let, pozitivní rodinnou anamnézu vykazovalo 82 % z nich. „Co nás ale zarazilo, byla vysoká četnost pozitivní osobní anamnézy na flebotrombózu nebo tromboflebitidu, kterou udávala téměř jedna třetina nemocných. Pacienti s CVD byli také obéznější; zatímco v části souboru bez CVD se vyskytovala obezita u 21,3 %, u CVD pozitivních u 33,8 % jedinců,“ uvádí J. Vojtíšková s tím, že pacienti s diagnostikovaným CVD měli subjektivní či objektivní potíže v 94 % případů (tab. 1). Od této velké skupiny bylo třeba odlišit skupinu pacientů, kteří sice vykazovali některé známky či příznaky, ale CVD se u nich nepotvrdilo a bylo nutné pokračovat v diferenciální diagnostice.
Včasný záchyt a léčba leží na bedrech praktiků
Osvěta praktických lékařů v problematice CVD přinesla do klinické praxe rutinní používání mezinárodní klasifikace CEAP, která rozděluje pacienty do sedmi tříd podle závažnosti onemocnění. Nejnižší stupeň – stadium C0 – je stadium bez objektivních známek onemocnění (jako C0s se vyznačuje stadium se subjektivními symptomy onemocnění), nejtěžší stupeň onemocnění zahrnující aktivní bércové vředy mají pacienti ve stadiu C6. „V hodnocení klasifikace CEAP převládali ve shodě s celosvětovým nálezem pacienti s varixy a otoky, tedy ti ve stadiích C2 a C3. Právě od stadia C3 většinou začínají o nemocné pečovat angiologové (od stadia C3 se onemocnění označuje jako chronická žilní insuficience). Na druhou stranu četnost nemocných ve stadiích C0 a C1 je poměrně vysoká (dohromady cca 35 %) a tyto nemocné sledují lékaři primární péče. Na jejich bedrech tedy leží včasný záchyt a léčba onemocnění. Ve srovnání se světovým průměrem však máme jisté rezervy, kdy u nás převládá posun do závažnějších stadií onemocnění. Vysvětlení je dvojí: buď máme pozdější záchyt a horší prevenci, nebo je také možné, že rozdíl vznikl tím, že do mezinárodního souboru byli zařazováni pacienti již od 18. roku života (v českém průzkumu až ve věku nad 40 let),“ zamýšlí se J. Vojtíšková.
Kde jsou rezervy?
Pokud se daly dohromady údaje o počtech pacientů v jednotlivých klasifikačních skupinách a jejich rizikové faktory, pak prognózu zcela jednoznačně zhoršoval věk a dále pozitivní rodinná anamnéza žilní choroby dolních končetin, obezita a flebotrombóza či tromboflebitida v osobní anamnéze, které udávalo téměř 70 % pacientů ve stadiích C5 a C6.
Podle J. Vojtíškové byly také zásadní údaje o kvalitě léčby. Obecně byla diagnostikovaným pacientům poskytována velmi slušná úroveň terapie srovnatelná s mezinárodním standardem, která zahrnovala pestrou škálu metod – od úpravy životního stylu přes kompresi, venofarmaka, chirurgickou léčbu apod. Problém byl spíše ve stanovení diagnózy. Léčeno totiž bylo pouze 50 % probandů z celého souboru. Sami lékaři však udávali, že profitovat z léčby by mohlo až 70 % pacientů a objektivně by mělo být léčeno až 75 % z nich. Celá čtvrtina pacientů se tak terapii úplně vyhnula (obr. 3).
Lze tedy konstatovat, že když už je pacient léčen, je většinou léčen dobře, dle nejnovějších doporučení. Rezervy jsou však právě ve stanovení diagnózy, což je vzhledem k progresivnímu charakteru onemocnění velká chyba.
Neinfekční zánětlivé onemocnění
Nová plánovaná mezinárodní doporučení pro léčbu CVD představila doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., ze II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. Chronické žilní onemocnění představuje anomálie, které nejsou jen anatomické, ale i funkční. Jedná se sice o relativně benigní onemocnění, ale vzhledem k jeho široké manifestaci je nutné věnovat mu patřičnou pozornost, zejména u pacientů ve stadiu C3 a vyšším, u nichž hovoříme o chronické žilní insuficienci.
Jedním ze symptomů, který výrazně snižuje kvalitu života nemocných, je bolest. Ta se podle Basilejské studie vyskytuje přibližně u jedné třetiny pacientů a podle studie slovenských autorů dokonce u tří čtvrtin pacientů (z toho 13 % udávalo výrazné bolesti). „Tato bolest vzniká poruchou inervace jak v žilní stěně, tak perivenózně, a současnou aktivací nociceptorů, které pravděpodobně dráždí mediátory zánětu (zejména bradykinin). Svou roli ale hrají i serotonin, prostaglandiny nebo leukotrieny. Při CVD dochází rovněž k žilní hypertenzi a místní hypoxii, která opět přispívá k vyplavení mediátorů. Moderní pohled tedy vnímá CVD jako neinfekční zánětlivé onemocnění. Vzhledem k vedení C vlákny je charakter bolesti spíše difuzní, nespecifický. Mezi spouštěcí mechanismy patří snížený počet chlopní, genetická dispozice, nedostatek pohybu nebo třeba vliv hormonů,“ popisuje D. Karetová patofyziologii onemocnění.
Čekáme inovaci doporučení
Vzhledem k novým vědeckým poznatkům se v letošním roce očekává inovace doporučení pro prevenci a léčbu CVD, která mají vyjít pod záštitou The European Venous Forum, The International Union of Angiology a dalších organizací. Připravuje je mezinárodní pracovní skupina, která upraví všechny kapitoly doporučení stávajících a vydá nový konsensus. Tak jako jinde v podobných dokumentech budou jednotlivé intervence a přístupy hodnoceny na základě síly doporučení (1 = silná, 2 = slabá) a na základě kvality důkazů (A, B, C). „Tato nová doporučení by měla především respektovat individualitu každého nemocného, šít mu léčebný postup „na míru“. Duplexní sonografie bude stále zlatým standardem vyšetření, ale bude čím dál častěji doplňovaná dalšími metodami. Budeme se zajímat zejména o to, je‑li přítomen reflux, kde se nachází a v jaké míře. Podle toho budeme volit terapii buď konzervativní (doporučení ke změně životního stylu, komprese, venoaktivní léky), anebo chirurgickou (otevřený chirurgický zákrok či endovaskulární léčbu – termální ablaci, chemickou ablaci, stenty),“ vyjmenovává D. Karetová s tím, že specifickou skupinou zůstávají pacienti s křečovými žilami. „U nich stále doporučujeme změnu životního stylu navzdory nedostatku důkazů o její účinnosti. Kompresní léčba sice symptomy redukuje, pro nemocné je ale nepohodlná a má díky tomu nízkou compliance. Proto čím dál častěji používáme venoaktivní léky.“
Úloha venotonik
Venotonika hrají roli jak v konzervativní léčbě, tak jako doplněk terapie chirurgické. Vyvstává otázka, který přípravek zvolit. „Nejvíce důkazů klinické účinnosti máme pro mikronizovanou purifikovanou flavonoidní frakci diosminu a hesperidinu (MPFF®, obchodní název Detralex®). Podle studie RELIEF má pozitivní vliv na snad nejdůležitější parametr, jehož by měla moderní medicína dosahovat – kvalitu života. Prokázané je však také působení MPFF® na objektivní parametry. Podle studie EDET MPFF® redukuje edém a podle článku uveřejněného v roce 2005 v European Journal of Vascular and Endovascular Surgery má dokonce vliv na nejtvrdší cílový ukazatel, tedy zkrácení doby do zhojení vředu venózního původu,“ upozorňuje D. Karetová.
Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce diosminu a hesperidinu působí jako jediné venofarmakum prokazatelně na všechny parametry ovlivnitelné touto lékovou skupinou. Zlepšuje tedy hemoreologické poruchy, snižuje prosakování kapilární stěny, posiluje lymfatickou drenáž, má vliv na barevný odstín žíly a v neposlední řadě snižuje koncentraci volných radikálů. Kromě toho komplexně zkvalitňuje parametry žilní stěny a chlopní. „Není proto divu, že se do aktualizovaných doporučení s největší pravděpodobností dostane hned v několika indikacích. Jednou z indikací MPFF® by mělo být dosažení úlevy od symptomů u pacientů ve stadiu C0s až C6, tedy u všech jedinců s CVD. V této indikaci je doporučována celá paleta přípravků, ale MPFF® jako jediný se sílou doporučení 1. Je tedy kódově označen 1B, což neznamená nic jiného než silně doporučený přípravek se střední kvalitou důkazů, která je ale i tak poměrně slušná (tab. 2). Vysokou kvalitu důkazů navíc máme v této indikaci pouze pro slabě doporučený monohydrát kalcium‑dobesilát,“ popisuje D. Karetová a uzavírá: „Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce diosminu a hesperidinu má také výsadní postavení v podpůrné léčbě vředu venózního původu a v této indikaci se objevuje už jako jediný, opět v kategorii 1B. Představuje tak potenciální terapeutickou možnost pro těžké pacienty ve stadiích C5 (uzavřený ulcus cruris) a C6 (aktivní ulcus cruris), u nichž je jednoznačně indikován a hrazen. Kromě toho se podpůrně používá při sklerotizaci, endovaskulární léčbě či chirurgickém zákroku na žílách dolních končetin a má off‑label účinky na symptomatické vylepšení syndromu pánevní kongesce,“ uzavírá svůj odborný příspěvek doc. Karetová.
Zdroj: Medicína po promoci