Co je nového v prevenci kardiovaskulárních onemocnění?

SOUHRN

Přinášíme souhrn novinek z odborných doporučení pro prevenci aterosklerotických vaskulárních nemocí publikovaných v ČR v letech 2014–2015 a informace o nových lécích ze skupiny hypolipidemik.

Klíčová slova:   aterosklerotické vaskulární nemoci,   odborná doporučení,   novinky

SUMMARY

The article presents a summary of news from the guidelines for prevention of atherosclerotic vascular diseases published in 2014–2015 in the Czech Republic and some news on hypolipidemic treatment.

Key words:   atherosclerotic vascular diseases,   guidelines,   news

ÚVOD

Fakt, že je lépe nemocem předcházet než léčit ty, které již propukly, a jejich následky, je znám již velmi dlouho. Pokud pomineme pacientovu bolest a sníženou kvalitu života spojenou s nemocí, hraje zde velkou roli i faktor ekonomický. Prevence aterosklerotických vaskulárních nemocí patří k nejpropracovanějším preventivním programům v rozvinutých zemích. Přesto stále zhruba polovina populace na následky aterosklerotických vaskulárních nemocí umírá.1 Hlavním cílem preventivní kardiologie je tedy na jedné straně zabránit vzniku aterosklerotických vaskulárních nemocí (primární prevence), a tím snížit počet náhlých úmrtí (především na akutní koronární syndrom) a výskyt aterosklerotických vaskulárních nemocí, na druhé straně ovlivnit progresi těchto onemocnění, zabránit recidivě akutních příhod a úmrtí (sekundární prevence), a tím snížit především invaliditu a předčasná úmrtí. Preventivní kardiologie se překrývá s dalšími medicínskými obory, protože častý výskyt metabolických poruch (dyslipidémie, obezity, poruchy glukózové homeostázy aj.) spojuje problematiku prevence aterosklerotických vaskulárních nemocí s prevencí diabetes mellitus 2. typu, ale i s prevencí nejčastějších maligních nádorů (karcinomu plic, prsu a kolorekta).

NOVÁ ODBORNÁ DOPORUČENÍ

Odborná doporučení týkající se kardiovaskulární (KV) prevence jsou v naší zemi nejčastěji publikována v časopisech Vnitřní lékařství, Hypertenze a kardiovaskulární prevence a Cor et Vasa. V letech 2014–2015 byla publikována zejména níže uvedená:

• Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku.²

• Souhrn Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi/Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu hypertenze z roku 2013.³

• Doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti týkající se diabetu, prediabetu a kardiovaskulárních onemocnění, vytvořené ve spolupráci s Evropskou asociací pro studium diabetu. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností.⁴

• Souhrn Evropských doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi (verze 2012).⁵

Z těchto odborných doporučení vycházejí i informace uvedené v tomto článku. V poslední době je trendem vytvářet spíše souhrny evropských doporučení s eventuálním komentářem českých autorů než původní česká doporučení. Pokud nemáme k dispozici tištěnou verzi, jsou odborná doporučení dostupná jednoduše online např. na webových stránkách České kardiologické společnosti www.kardio‑cz.cz v sekci Doporučené postupy.

NOVÁ DEFINICE

Relativní novinky se objevují už v definici pojmů v oboru preventivní kardiologie. Dřívější pojem „kardiovaskulární nemoci“ je v odborné literatuře stále častěji nahrazován pojmem „aterosklerotické vaskulární nemoci“. Toto označení je přesnější a zahrnuje v sobě celou řadu nemocí vznikajících na podkladě aterosklerózy – kromě ischemické choroby srdeční (ICHS) i ischemickou cévní mozkovou příhodu (CMP), ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK) a aterosklerotické zúžení renálních, karotických i jiných tepen.

STANOVENÍ KV RIZIKA

I když systém SCORE není novinkou a je k dispozici už více než deset let, někteří lékaři jej dostatečně nevyužívají. Veškerá odborná doporučení týkající se preventivní kardiologie přitom ze systému SCORE vycházejí. Víme, že pouhý odhad KV rizika založený na úvaze ošetřujícího lékaře je často chybný. Právě tabulky SCORE nám přitom pomohou identifikovat „zdánlivě zdravé“ pacienty ve vysokém KV riziku a pomohou snížit jejich KV nemocnost i úmrtnost a indikovat správně pacienty k farmakoterapii a k režimovým opatřením. Tabulky ke stanovení desetiletého rizika vzniku fatální příhody z aterosklerotických příčin byly vytvořeny na popud Evropské kardiologické společnosti, Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské společnosti pro aterosklerózu na základě dat z dvanácti evropských kohortových studií, jež sledovaly více než 200 tisíc pacientů. U osob, které dosud žádnou příhodu neprodělaly, na základě věku, pohlaví, kuřáckého návyku, systolického krevního tlaku (TK), celkového (ev. HDL) cholesterolu a posouzení dalších rizikových faktorů určíme v procentech pravděpodobnost onemocnění, přičemž hodnota > 5 % značí vysoké riziko úmrtí na KV příhodu v budoucích deseti letech. O screeningu rizikových faktorů včetně lipidového profilu je nutno uvažovat v následujících případech: daná osoba o to sama požádá, muži ≥ 40 let a ženy ≥ 50 let, případně pokud jsou ženy po menopauze; je známa přítomnost jednoho nebo více rizikových faktorů, např. kouření, nadváhy, hyperlipidémie, hypertenze nebo diabetu; rodinná anamnéza předčasného rozvoje aterosklerotických vaskulárních nemocí nebo hlavních rizikových faktorů, např. hyperlipidémie nebo diabetu; symptomy připomínající aterosklerotické vaskulární onemocnění. Zvláštní úsilí pro stanovení KV rizika je třeba vyvinout u sociálně deprivovaných osob, které mají vyšší pravděpodobnost kumulace rizikových faktorů. Smyslem tabulek SCORE je usnadnit stanovení rizika u zdánlivě zdravých osob. V České republice používáme kalibrovanou tabulku SCORE upravenou speciálně pro místní podmínky podle údajů o mortalitě, které byly publikovány Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky, a podle prevalence rizikových faktorů zjištěné ve studiích MONICA (Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease) a Czech post‑MONICA; tabulka je k dispozici ve dvou verzích: pro hodnotu celkového cholesterolu a pro poměr celkový/HDL cholesterol.

Tabulky SCORE mohou sloužit i jako edukační materiál, nemocnému můžeme názorně ukázat, jak se zvýší jeho KV riziko postupem let, pokud se nebude řídit našimi doporučeními, nebo jak naopak klesne např. po zanechání kouření. Online jsou tabulky dostupné na webové adrese www.heartscore.org.

NOVINKY V LÉČBĚ ZÁVISLOSTI NA TABÁKU

Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku z roku 2015 uvádějí, že závislost na tabáku je příčinou každého šestého úmrtí v ČR. Léčba závislosti na tabáku by měla být samozřejmou součástí léčebně preventivní péče v rozsahu dle časových možností – od krátké intervence při každém klinickém kontaktu s pacientem až po intenzivní léčbu. Zahrnuje psychosociobehaviorální podporu a farmakoterapii. Měla by se týkat všech profesí v klinické medicíně – dle doporučení Světové zdravotnické organizace především lékařů, sester, lékárníků a stomatologů – a měla by být hrazena v rámci zdravotnických systémů. Z ekonomického hlediska je to jedna z nejvýhodnějších intervencí v medicíně. V naší populaci kouří asi 30 % jedinců ve věku nad 15 let (tedy asi 2 200 000 osob), diagnóza F17 se týká asi 1,75 milionu osob (zhruba 80 % kuřáků). Doporučení uvádějí přehledný a pro klinickou praxi užitečný seznam vybraných kódů dle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN‑10) souvisejících s užíváním tabáku, definici závislosti a diagnostiku dle Americké psychiatrické společnosti (DSM‑V) a přehledné dotazníky ke zjištění škály abstinenčních příznaků a závislosti na cigaretách. U každého kuřáka je všem lékařům doporučována krátká intervence (do 10 minut). Každý lékař by měl v dokumentaci každého pacienta identifikovat kuřáka a každému kuřákovi jasně doporučit přestat kouřit. Lékař by měl posoudit motivaci přestat a trvale a opakovaně tuto motivaci podporovat; doporučení uvádějí i strategii vedení rozhovorů s kuřákem. Intenzivní psychobehaviorální terapie je již svěřena do rukou vyškolených odborníků. Jako léky první volby při farmakoterapii jsou doporučovány nikotinové náhražky, vareniclin a bupropion. Podrobně je pozornost věnována i specifickým skupinám pacientů, jako jsou nezletilí a těhotné, pacienti kardiologičtí, onkologičtí, psychiatričtí atd. Text odborných doporučení je plný užitečných informací a neopomíjí ani odkazy na webové stránky zabývající se odvykáním kouření.

NOVÉ RIZIKOVÉ FAKTORY

Etiologie aterosklerotických vaskulárních nemocí je známá a v posledních několika letech nebyly objeveny významné nové rizikové faktory. Nicméně uchopení již známých rizikových faktorů se mění. Do popředí zájmu preventivních kardiologů se dostávají již asi dvě desetiletí tzv. novější rizikové faktory („emerging risk factors“) – non‑LDL dyslipidémie, inzulinová rezistence spojená s rozvojem prediabetu, kardiometabolický syndrom KV rizikem) zvýšilo z 54 % na 65 %. To svědčí o určitém zlepšení léčby statiny v letech 2012–2013 ve srovnání s obdobím 2006–2007, protože se zvýšil podíl pacientů léčených střední dávkou statinů odpovídající 40 mg atorvastatinu. Aktuálně doporučované cílové hodnoty LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l dosahuje ve studii EA IV (2012–2013) pouze necelá jedna čtvrtina těchto pacientů.¹⁰

V sekundární prevenci aterosklerotických vaskulárních onemocnění je doporučováno podávání maximálních dávek atorvastatinu 80 mg nebo rosuvastatinu 40 mg. Sice proběhly zprávy o diabetogenním působení vysokých dávek rosuvastatinu, nicméně to bylo prokázáno pouze u osob již predisponovaných k diabetu a příznivé účinky této léčby zdaleka převyšují nepříznivé, navíc k nárůstu glykémie dochází v průběhu času nezávisle na léčbě statiny.¹¹

Vzhledem k tomu, že samotná léčba statiny nevede často v sekundární prevenci aterosklerotických vaskulárních onemocnění k dosahování cílových hodnot lipidogramu, jsou intenzivně zkoumány další cesty jeho ovlivnění, např. ezetimib blokující vstřebávání cholesterolu ve střevě mechanismem přímé blokády transportéru cholesterolu v kartáčovém lemu buněk intestinální mukózy. Primárním cílovým ukazatelem studie IMPROVE‑IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) byl složený ukazatel zahrnující úmrtí z KV příčin, nefatální infarkt myokardu, nefatální CMP a hospitalizaci pro nestabilní anginu pectoris či koronární revaskularizaci nejméně 30 dní po randomizaci. K výskytu primárního cílového ukazatele došlo u 32,7 % pacientů užívajících kombinační léčbu simvastatin 40 mg + ezetimib 10 mg a u 34,7 % pacientů užívajících monoterapii simvastatinem (p = 0,016). Studie IMPROVE‑IT přinesla důkazy pro prospěch ze snižování koncentrace LDL cholesterolu léčbou statinem a ezetimibem až k hodnotám 1,3 mmol/l; další snížení koncentrace LDL cholesterolu pod hodnoty, jichž bylo dosaženo samotným statinem, má tedy význam a dále snižuje KV riziko.¹² Proto již nelze zjednodušovat léčbu hyperlipidémie na podání maximální tolerované dávky statinu, ale je třeba lipidogram dále kontrolovat a dle zjištěných hodnot zvážit možné přidání ezetimibu do léčby, jelikož snižování koncentrace LDL cholesterolu k hodnotám 1,3 mmol/l je prospěšné a bezpečné. Tyto informace ještě nebyly implementovány do uvedených odborných doporučení.

Nejnovější skupinou hypolipidemik a žhavou novinkou jsou inhibitory proproteinových konvertáz subtilisin/kexinového typu 9 (PCSK9). Prvním dostupným z nich je v České republice evolocumab (obchodním názvem Repatha), výzkum probíhá i s dalšími hypolipidemiky. Jde o monoklonální protilátku, která inhibuje proproteinové konvertázy subtilisin/kexinového typu 9. Při zablokování PCSK9 nedochází k degradaci LDL receptoru po navázání LDL částice, ale k recirkulaci receptoru na povrch jaterní buňky, kde je připraven k dalšímu vychytávání LDL částic. Účinek přetrvává dva až čtyři týdny po subkutánním podání, což pro pacienta znamená autoaplikaci jednou až dvakrát za měsíc, někteří pacienti jí dávají přednost před každodenním podáváním tablet. Přípravek je nemocnými velmi dobře tolerován a má minimum nežádoucích účinků. Evolocumab snižuje koncentraci LDL cholesterolu o 50–60 %. Léčba je účinná u různých skupin nemocných a v různých terapeutických schématech, v monoterapii, v kombinaci se statiny nebo s ezetimibem. Přidání evolocumabu tedy výrazně zvyšuje procento nemocných, kteří dosáhnou cílových hodnot LDL cholesterolu.¹³ Definitivní potvrzení vlivu evolocumabu na KV riziko přinese probíhající studie FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk), jejíž výsledky očekáváme v letech 2017–2018.¹⁴ Evolocumab byl schválen Evropskou lékovou agenturou k léčbě primární hypercholesterolémie (heterozygotní familiární a nefamiliární) nebo smíšené dyslipidémie u dospělých pacientů 1) při přidání k dietě v kombinaci s monoterapií statinem nebo s léčbou statinem a dalšími hypolipidemiky u pacientů, u kterých není dosaženo cílových koncentrací LDL cholesterolu maximální tolerovanou dávkou statinu, 2) v monoterapii nebo v kombinaci s dalšími hypolipidemiky u pacientů, kteří netolerují statin nebo je u nich léčba statinem kontraindikována. K léčbě homozygotní familiární hypercholesterolémie v kombinaci s dalšími hypolipidemiky lze evolocumab podat u dospělých, a dokonce už u dospívajících pacientů ve věku od 12 let.

Dalším relativně novým a v ČR dostupným lékem je perorálně podávaný lomitapid (obchodní název Lojuxta), který snižuje koncentraci LDL cholesterolu zhruba o 50 % a koncentraci triglyceridů o 40 %. Inhibicí mikrosomálního transferového proteinu (MTP) v játrech zabraňuje tvorbě VLDL (lipoproteinů o velmi nízké hustotě) a ve střevě pak tvorbě chylomikronů. Nežádoucím účinkem lomitapidu je hromadění lipidů v játrech s možným vzestupem aktivity aminotransferáz. Při dlouhodobé léčbě může vzniknout chronická hepatopatie. Lomitapid je indikován jako podpůrný přípravek užívaný spolu s dietou s nízkým obsahem tuků a s dalšími léčivými přípravky kvůli snížení koncentrace lipidů spolu s LDL aferézou či bez ní u dospělých pacientů s homozygotní formou familiární hypercholesterolémie.¹⁵

Mipomersen snižuje koncentraci LDL cholesterolu tím, že blokuje syntézu apolipoproteinu B způsobem, při němž nedochází k transkripci RNA pro tuto bílkovinu. Z určitého hlediska lze považovat léčbu mipomersenem za genetickou terapii. Podává se ve formě subkutánních injekcí, časté jsou lokální reakce v místě vpichu a také tzv. flu‑like syndrom. Z důvodu bezpečnostního profilu byl schválen pouze ve Spojených státech amerických, v Evropské unii v roce 2012 nebyl schválen a na tomto stanovisku se dosud nic nezměnilo.¹⁶

Vyhledáváním rizikových osob s vysokými koncentracemi LDL cholesterolu zejména v primární prevenci aterosklerotických vaskulárních onemocnění se zabývá projekt MedPed (Make early diagnosis to Prevent early deaths in Medical Pedigrees). Česká republika se do projektu zapojila již v roce 1998 a díky podpoře České společnosti pro aterosklerózu a různé stupně poruchy glukózové homeostázy. Kauzální a silný, na ostatních rizikových faktorech nezávislý vliv těchto rizikových faktorů na rozvoj aterosklerotických vaskulárních onemocnění byl prokázán ve velkých farmakologických i nefarmakologických studiích. V základním výzkumu je pak zkoumán vliv těchto rizikových faktorů na vznik aterosklerózy a aterotrombotických příhod na molekulární úrovni. Takto byla zařazena mezi kauzální rizikové faktory pro aterosklerotická vaskulární onemocnění především aterogenní dyslipidémie (též nazývaná diabetická nebo inzulinorezistentní), ačkoliv její patofyziologie i léčba nejsou ještě zcela dořešené. I při kompenzaci koncentrací LDL cholesterolu vznikají dále KV příhody a právě aterogenní dyslipidémie zde představuje tzv. reziduální riziko. V randomizované, placebem kontrolované lipidové studii ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) bylo více než pět tisíc pacientů s diabetes mellitus 2. typu léčeno fenofibrátem jako doplňkem k simvastatinu. Tato léčba nevykazovala žádné významné rozdíly v porovnání s monoterapií simvastatinem v kombinovaném primárním výsledku (nefatální infarkt myokardu, nefatální CMP a smrt z KV příčin), ale v podskupině pacientů definované jako nejnižší tercil HDL cholesterolu (≤ 0,88 mmol/l) a nejvyšší tercil triglyceridů (≥ 2,3 mmol/l) léčba fenofibrátem a simvastatinem přinesla v kombinovaném primárním výsledku 31% relativní snížení v porovnání s monoterapií simvastatinem (p = 0,03, snížení absolutního rizika 4,95 %).⁶ Subanalýza studie ACCORD prokázala, že fenofibrát snižuje především postprandiální koncentraci triglyceridů a redukuje tvorbu apolipoproteinu B‑48, čímž dochází k redukci remnantních částic bohatých na cholesterol střevního původu.⁷ Léčba fibráty má příznivý účinek i na snížení výskytu mikrovaskulárních komplikací, a to především na redukci očních změn diabetiků, jak prokázala dílčí studie ACCORD Eye.⁸

Naopak u často diskutované mírné hyperhomocysteinémie nebyl prokázán kauzální vztah k aterosklerotickým vaskulárním nemocem a substituce foláty a vitaminy skupiny B u osob se zvýšenou koncentrací homocysteinu se ukázala z hlediska prevence aterosklerotických vaskulárních onemocnění jako neúčinná.⁹

ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE

Prevalence hypertenze se odhaduje přibližně na 30–45 % obecné populace, se strmým nárůstem se zvyšujícím se věkem, přičemž je dostatečně kontrolována jen jedna čtvrtina až jedna třetina hypertoniků. Tlak krve naměřený v ordinaci lékaře vykazuje nezávislý kontinuální vztah s incidencí prakticky všech aterosklerotických vaskulárních onemocnění. Hypertenze je definována jako systolický TK ≥ 140 mm Hg a/nebo diastolický TK ≥ 90 mm Hg. Nová doporučení přinášejí opět nutnost stratifikace KV rizika dle systému SCORE, ale prognózu ovlivňují i jiné faktory, jako je na systému SCORE nezávislé subklinické orgánové poškození (např. hypertrofie levé komory srdeční, mikroalbuminurie jako známka poškození ledvin, karotidofemorální rychlost pulsové vlny, postižení karotických tepen, index kotník‑paže atd.), a novější rizikové faktory zmíněné výše, což je v doporučeních široce rozvedeno. Důraz je kladen na správné měření TK s pětiminutovým sezením před samotným měřením, na užití správně široké manžety a průměrování druhé a třetí získané hodnoty. Důležitá je i role domácí a ambulantní 24hodinové monitorace TK v diagnostice i v léčbě hypertenze, s ohledem na možnou hypertenzi bílého pláště (zvýšený TK v ordinaci a normální mimo ni) a na maskovanou hypertenzi (naopak). Přehledné tabulky ukazují, kdy vystačíme s režimovými opatřeními a kdy zahájit farmakoterapii. Cílové hodnoty systolického TK jsou do 140 mm Hg, u seniorů tolerujeme hodnoty do 150 mm Hg. Cílová hodnota diastolického TK je ohraničena 90 mm Hg, pouze u diabetiků se pohybuje v rozmezí 80–85 mm Hg. Není již striktně doporučováno snižovat TK u diabetiků na hodnoty < 130/80 mm Hg, ale další doporučení budou vyplývat z probíhajícího výzkumu. Režimová opatření (racionální strava, pohyb, nekouření) jsou opět zdůrazněna.

Farmakoterapii můžeme zahájit jakýmkoliv antihypertenzivem ze skupiny inhibitorů angiotensin‑konvertujícího enzymu (ACE), sartanů, blokátorů kalciových kanálů, beta‑blokátorů a diuretik. U osob s metabolickými odchylkami jsou přednostně voleny první tři skupiny. U jedinců s významnějším zvýšením vstupního TK na hodnotu ≥ 160/100 mm Hg, stejně tak i u osob s vyšším KV rizikem, je doporučeno zahájit léčbu kombinací antihypertenziv, ideálně ve fixní kombinaci (inhibitor ACE/sartan s blokátorem kalciového kanálu či s diuretikem nebo blokátor kalciového kanálu s diuretikem). Pokud nevede užívání trojkombinace antihypertenziv včetně diuretika podávaného v maximálních tolerovaných dávkách ke kompenzaci TK, je třeba vyloučit pseudorezistenci zejména při neužívání léčby, užívání medikace zvyšující TK (kontraceptiva, nesteroidní antiflogistika) a sekundární hypertenzi (zejména primární hyperaldosteronismus).

LDL CHOLESTEROL

Ačkoliv se může zdát, že o LDL (low density lipoprotein) cholesterolu víme už všechno, o tento jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů aterosklerotických vaskulárních onemocnění je mezi vědci stále velký zájem. Při využití poznatků získaných z rozsáhlých epidemiologických i intervenčních studií se neustále snižují cílové hodnoty v sekundární prevenci aterosklerotických vaskulárních onemocnění a jsou zkoumány nové cesty ovlivnění koncentrace LDL cholesterolu. Cílových hodnot není bohužel trvale dosahováno. Ze sekundárně preventivních klinických sledování jsou nejlepším příkladem studie EUROASPIRE (EA) I–IV, prováděné již více než 15 let v řadě evropských zemí včetně naší republiky. Při porovnání výsledků českých pacientů se stabilní ICHS ze studií EA III a IV vyplynulo vcelku pozitivní zjištění, že se dosažení hodnoty LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l ve studii EA IV (dřívější cílová hodnota pro pacienty s vysokým (ČSAT) byla v následujících letech vybudována rozsáhlá síť center a specializovaných pracovišť zabývajících se diagnostikou a léčbou závažných poruch lipidového metabolismu. Velký důraz je v projektu MedPed kladen na vyhledávání nemocných mezi příbuznými pacientů s již stanovenou diagnózou a také na využití DNA diagnostiky a stanovení konkrétního genetického defektu zodpovědného za vznik onemocnění – zejména familiární hypercholesterolémie jako takové při poruše LDL receptoru nebo při defektu apolipoproteinu B. Bližší informace o projektu MedPed, o centrech a diagnostických kritériích familiární hypercholesterolémie jsou k dispozici na webových stránkách ČSAT www.athero. cz‚ byly vytvořeny i stránky pro pacienty.

ZÁVĚR

Primární prevence aterosklerotických vaskulárních onemocnění je doménou převážně praktických lékařů. Sekundární prevence aterosklerotických vaskulárních onemocnění je založena na spolupráci praktických lékařů a internistů s kardiology, neurology, angiology. Hlavními ovlivnitelnými KV rizikovými faktory jsou koncentrace LDL cholesterolu, krevní tlak a kouření. Nelze opomenout tzv. vedlejší ovlivnitelné faktory, mezi něž patří právě diabetes, aterogenní dyslipidémie, obezita a fyzická inaktivita. Největším „zabijákem“ je kumulace rizikových faktorů, zejména kombinace diabetu a hypertenze. Nová doporučení přinášejí novinky ve farmakoterapii; nezastupitelnou roli hrají režimová opatření.

LITERATURA

1. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012); The Fifth Joint Task Force of the ESC and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635–1701.

2. Králíková E, Češka R, Pánková A, et al. Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Vnitř Lék 2015;61(5, Suppl 1):1S4–1S15.

3. Filipovský J, Widimský J jr., Špinar J. Summary of 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Prepared by the Czech Society of Hypertension/Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2014;56:e494–e518.

4. Rosolová H, Pelikánová T, Moťovská Z. ESC Guidelines on diabetes, pre‑diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with EASD. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2014;56:e189–e204.

5. Cífková R, Vaverková H, Filipovský J, Aschermann M. Summary of the European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2014;56:e168–e188.

6. Margolis KL, O’Connor PJ, Morgan TM, et al. Outcomes of combined cardiovascular risk factor management strategies in type 2 diabetes: the ACCORD randomized trial. Diabetes Care 2014;37:1721–1728.

7. Reyes‑Soffer G, Ngai CI, Lovato L, et al. Effect of combination therapy with fenofibrate and simvastatin on postprandial lipemia in the ACCORD lipid trial. Diabetes Care 2013;36:422–428.

8. Wright AD, Dodson PM. Medical management of diabetic retinopathy: fenofibrate and ACCORD Eye studies. Eye (Lond) 2011;25:843–849.

9. Bønaa KH, Njølstad I, Ueland PM, et al. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006;354:1578–1588.

10. Mayer O jr., Bruthans J, et al. Nakolik jsme schopni dosáhnout současně platných cílových hodnot LDL‑cholesterolu v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční. Vnitř Lék 2015;61:439–446.

11. Carter AA, Gomes T, Camacho X, et al. Risk of incident diabetes among patients treated with statins: population based study. Br Med J 2013;346:f2610.

12. Cannon CP, Blazing MA, Giugliani RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387–2397.

13. Stein EA, Giugliano RP, Koren MJ, et al., PROFICIO Investigators. Efficacy and safety of evolocumab (AMG 145), a fully human monoclonal antibody to PCSK9, in hyperlipidaemic patients on various background lipid therapies: pooled analysis of 1359 patients in four phase 2 trials. Eur Heart J 2014;35:2249–2259.

14. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech A, et al. Rationale and design of the Further cardiovascular OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk trial. Am Heart J 2016;173:94–101.

15. SPC přípravku Lojuxta 5 mg, http://www.ema.europa.eu/ docs/cs_CZ/document_library/EPAR_‑_Product_Information/ human/002578/WC500148549.pdf 16. Refusal of the marketing authorisation for Kynamro (mipomersen). http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/Summary_of_opinion_‑_Initial_authorisation/ human/002429/WC500136279.pdf

KOMENTÁŘ:  Co je nového v prevenci kardiovaskulárních onemocnění?

   Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

Úvodem je třeba konstatovat několik poznámek obecně k doporučeným postupům. Společnost všeobecného lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (SVL ČLS JEP) rozvíjí již 12 let projekt Doporučených diagnostických a terapeutických postupů pro všeobecné praktické lékaře. Obecným cílem vytváření doporučených postupů je pozitivní změna v chování lékařů, jež omezuje možnost vzniku chyb a neúčelné variability při řešení klinických problémů ve prospěch vyšší kvality poskytované péče. Od roku 2003 dosud SVL ČLS JEP spravuje, udržuje a implementuje 38 doporučených postupů relevantních pro primární péči. Z obecného hlediska jsou doporučené léčebné postupy (guidelines) oblastí, na niž je ve světě, v Evropě i v České republice řada kontroverzních názorů. Pokud bychom definovali krajní stanoviska, jedna strana tvrdí, že doporučené postupy vyřeší prakticky všechny problémy našeho zdravotnictví, povedou k účelné dělbě práce, kompetencí a k racionální, a tudíž i ekonomické diagnostice a terapii pacientů. Odpůrci tvrdí, že v žádném státě, v němž jsou doporučené postupy využívány, se tento vliv plně neprokázal. Jejich přísné dodržování může omezovat diagnostické a terapeutické možnosti lékařů, protože jednak z hlediska vývoje medicíny v nich mohou být obsaženy poznatky několik let staré, jednak nemohou nikdy zohlednit všechny aspekty léčebně preventivní péče (LPP) u konkrétního pacienta. Lékaři i po jejich zavedení plně odpovídají za zdravotní stav pacienta a je všeobecně známo, že také jejich přesné dodržování nevede k automatickému vyvinění lékařů proti případné stížnosti na zhoršení zdravotního stavu. Lékař je vždy povinen přistupovat ke všem pacientům individuálně, diagnostikovat je a léčit na základě soudobých poznatků dosažitelných v praxi.

Chyba nastává rovněž v případě, kdy jsou doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře (VPL) vytvářeny jen z pozice specialistů, kteří pracují s jiným spektrem symptomů a chorobných stavů, s jinou prevalencí závažných diagnóz, s jinou kalkulací individuálních rizik, v jiném prostředí a s použitím jiných diagnostických a léčebných prostředků. Pokud se na tvorbě doporučení nepodílejí praktičtí lékaři, může být sice vytvořen dobrý dokument, ale vlastní implementace, a tedy uplatnění v praxi selhává. Praktičtí lékaři musejí mnohem častěji založit svůj postup na rozboru symptomů, aniž by mohli čekat na potvrzení diagnózy. Například v případě dyspepsie bude v praxi podíl organické příčiny v pozadí problémů výrazně nižší (10 %) než v ambulanci gastroenterologa (50 %). Podobně jiný postup u pacienta s bolestí hlavy bude přiměřený pro praktického lékaře a jiný pro neurologa.

Pokud se k doporučeným postupům přistupuje jako k určitému expertnímu návrhu na racionální postup v primární léčebně preventivní péči při zachování autonomie lékaře a možnosti individuální péče podle aktuálního stavu pacienta a lékařského poznání, jsou zkušenosti s nimi pozitivní. Podle našeho názoru je nezbytné vybrat velmi omezený počet témat, která splňují minimálně jedno z kritérií, jakými jsou celospolečenský význam, zvýšené riziko pro lékaře či pacienta, situace, kde se zásadně mění názory na klinické přístupy a postupy s velkým ekonomickým významem. Přitom je potřeba zdůraznit, že doporučené postupy nejsou striktní normou. Je to expertní doporučení, o něž se lékař může opřít při svém klinickém rozhodování. Lékař má ale vždy právo zvolit individuální postup pro blaho pacienta.

Zvláštnosti poskytování péče v ordinacích VPL a charakter jejich práce zdůvodňují potřebu vytvářet vlastní varianty doporučených postupů. Jsou to zejména:

• nediferencovaný soubor pacientů,

• rozdílná závažnost stavů,

• omezené diagnostické možnosti v primární péči,

• diferenciální diagnostika v časných fázích onemocnění,

• kontinuita péče, a to i v období, kdy je pacient v péči specialisty,

• multimorbidita,

• komplexní biopsychosociální vnímání pacienta,

• orientace na kvalitu života,

• posudková problematika,

• kontext rodiny a komunity.

Tyto aspekty se projevují v jednotlivých doporučených postupech a činí je tak specifickými pro praktické lékaře. Vlastní proces implementace, který je klíčový, probíhá ve třech fázích. První je představení doporučených postupů zpravidla na výroční konferenci SVL ČLS JEP, kde mohou být vzneseny připomínky z pléna. Následující rok je vydána vlastní tištěná publikace, která je rozeslána všem 5 200 VPL, a elektronická publikace. Následně probíhá 15 regionálních seminářů po celé ČR na téma připraveného doporučeného postupu. Všechny doporučené postupy vytvořené SVL ČLS JEP jsou k dispozici na www.svl.cz a ve speciální části učebnice Všeobecné praktické lékařství. V souvislosti s novými doporučenými postupy jsou též vydávány publikace v odborném časopise SVL ČLS JEP Practicus. Pro přehled v tabulce 1 uvádím, které doporučené postupy týkající se dané problematiky v článku byly postupně vydávány a implementovány.

Na témata doporučených postupů vyšla řada článků v časopise Practicus i knih určených pro VPL, jako je Diabetologie pro VPL (2. vydání), Bariatrická chirurgie a primární péče, Všeobecné praktické lékařství (2. vydání) aj. Obsah doporučených postupů lze najít rovněž ve vybraných e‑learningových aplikacích a teoretických testech před atestací v oboru.

Co se týká obsahu doporučených postupů v oblasti prevence kardiovaskulárních onemocnění, ischemické choroby srdeční, arteriální hypertenze a metabolického syndromu, korespondují na úrovni primární péče se zde uvedenými zdroji a vyšly zpravidla do jednoho roku po uveřejnění příslušných evropských doporučených postupů. Tabulky SCORE pro ČR jsou jejich nedílnou součástí. Problematika prediabetu je součástí již vypracované letošní novely a další novelizace zde uvedených doporučených postupů týkající se léčby diabetes mellitus se připravují v příštích letech. Hlavní brzdou je omezení preskripce moderní léčby v primární péči v ČR. Tento fakt je také důvodem, proč jsme v péči o diabetiky statisticky až v poslední třetině států Evropské unie podle EDI (Euro Diabetes Index) z roku 2014. Je potřeba si uvědomit, že zde uvedené nemoci se vyskytují v ČR řádově u statisíců až milionů obyvatel a bez příslušných kompetencí primární péče v oblasti preskripce jsou nezvladatelné. Příkladem může být uvolnění statinů do primární péče, které se projevilo mnohem vyšší proléčeností pacientů, a tím i poklesem mortality na kardiovaskulární onemocnění v České republice.

V oblasti dyslipidémií a ischemické choroby dolních končetin připravujeme letos nové doporučené postupy, které budou obsahovat i v článku uvedené nejnovější poznatky. Jedním z autorů připravované novely doporučených postupů pro dyslipidémie je prof. MUDr. Richard Češka, CSc., jehož zatím poslední text pro VPL na uvedené téma s názvem „Familiární hypercholesterolémie. Vyhledávání, diagnostika a nejmodernější léčba“ vyšel v časopise Practicus v červenci letošního roku.

Závěrem můžeme konstatovat, že zatímco informace o novinkách v této oblasti týkající se diagnostiky a terapie jsou plně k dispozici VPL v ČR cestou aktivit SVL ČLS JEP a dalších partnerů, zásadním problémem zůstává možnost jejich realizace, a to zejména v oblasti moderní farmakoterapie, která je často na rozdíl od jiných států Evropské unie v primární péči v ČR nedostupná. Proto naši pacienti cestují naprosto zbytečně po lékařích a po celém zdravotnickém systému a uskuteční 12 kontaktů s lékaři za rok, zatímco ve Švédsku jsou to ročně pouze tři kontakty a pacienti se dožívají vyššího věku. Je jasné, že při tomto způsobu LPP část pacientů na léčbu rezignuje nebo je léčba nedostatečná, přičemž na druhé straně náklady na zbytečná vyšetření u specialistů dosahují řádově desítek miliard korun ročně. To ovšem není problém doporučených postupů nebo informovanosti, ale špatné organizace a kompetencí v rámci LPP v České republice.

Zdroj: