Co je nového v morfologické diagnostice karcinomu prsu

Stanovení přesného typu nádoru, stupně jeho diferenciace (grade) a stupně jeho pokročilosti (stage - tedy velikosti primárního nádorového ložiska a jeho vztahu k okolí, počtu postižených lymfatických uzlin a přítomnosti případných dalších - orgánových - metastáz) patří k základnímu standardu již po velmi dlouhou dobu. Naproti tomu výsledky doplňkových speciálních vyšetření - zejména imunohistochemie - se objevily relativně nedávno.

Pro zásadní význam při volbě optimálního terapeutického postupu byly výsledky některých těchto vyšetření rovněž zahrnuty do diagnostického standardu: jde zejména o vyšetření exprese hormonálních receptorů (estrogenových a progesteronových), proliferačních markerů (v dnešní době takřka výhradně antigenu Ki67) a některých onkoproteinů (p53 či HER-2/neu). Zejména otázky kolem vyšetřování posledního jmenovaného receptoru jsou v naší i světové literatuře velmi diskutovány.

Co bezpečně víme

Nejprve uveďme několik obecně známých a nepochybných fakt. Protein HER-2/neu (někdy také označovaný jako c-erbB-2) je členem širší rodiny receptorů epidermálního růstového faktoru, kam kromě HER2 patří také receptory HER1 (EGFR), HER3 a HER4. Tyto čtyři molekuly jsou do značné míry homologní - mají extracelulární doménu, na niž se váže ligand daný receptor aktivující, transmembránovou doménu a intracelulární efektorovou doménu, která vykazuje tyrosinkinázovou aktivitu, díky níž je signál předán k dalšímu zpracování.

Nezbytnou podmínkou pro nastartování signální dráhy je dimerizace receptoru - buď dvou stejných molekul (homodimerizace), či dvou různých příslušníků rodiny HER - heterodimerizace. Jednotlivé molekuly se od sebe poněkud liší, právě HER2 je jediným členem rodiny, který není přímo aktivován svým ligandem (má "necitlivou" či "slepou" svoji extracelulární doménu), ale podílí se nejochotněji z celé skupiny HER receptorů na procesu dimerizace. Aktivace signální dráhy vede ke zvýšené proliferaci, zablokování apoptózy, zvýšené vaskularizaci nádoru a vyššímu metastatickému potenciálu.

U některých nádorů (karcinomy prsu, slinných žláz, pankreatu, endometria, ovaria) je tento receptor zvýšeně exprimován - místo desítek tisíc molekul, které jsou přítomny na povrchu normálních epiteliálních buněk, je jich u tumorů s overexpresí HER2 na membráně nádorové buňky přítomno několik stovek tisíc až jeden milion kopií. Příčinou overexprese je v naprosté většině případů amplifikace genu HER-2/neu. Tento gen je lokalizován na 17. chromosomu a bývá amplifikován u zhruba 15 % všech karcinomů prsu, významně častěji zejména u nádorů nízce diferencovaných, častěji u karcinomů duktálních než lobulárních. Ve větší části případů jsou nádory s overexpresí HER2 zároveň hormonálně independentní, tj. postrádají expresi estrogenových a progesteronových receptorů.

Až do 90. let minulého století byla zvýšená exprese HER2 považována pouze za negativní prognostický faktor - HER2 pozitivní nádory se chovají významně agresivněji, nemocní vykazují statisticky významně kratší dobu přežití. Avšak se zavedením trastuzumabu (Herceptin TM) do léčby se situace poněkud změnila. Tato humanizovaná monoklonální protilátka je cílena proti HER2 receptoru, a proto jsou pro léčbu vhodné právě pacientky s agresivnějšími HER2 pozitivními nádory. Z čistě prognostického markeru se tak HER2 stal rovněž markerem prediktivním a jeho vyšetřování se ukázalo být zcela zásadním pro selekci těch pacientek, jež jsou pro léčbu trastuzumabem vhodné.

HER2 lze v nádorové tkáni vyšetřovat dvěma principiálně odlišnými metodami - pomocí detekce proteinu metodou imunohistochemie (IHC) nebo pomocí detekce kopií genu v jádře metodou in situ hybridizace (ISH, nejčastěji fluorescenční - FISH, nověji chromogenní CISH nebo SISH). Je třeba si uvědomit, že obě metody - ISH a IHC - principiálně slouží k hodnocení dvou odlišných struktur, genu a proteinu. Ve většině případů je výsledek obou vyšetření konkordantní (obě vyšetření pozitivní nebo obě negativní), u menšiny nádorů se však lze setkat s výsledky diskordantními (jedno z vyšetření pozitivní, druhé negativní).

Tyto diskordantní výsledky neznamenají nutně selhání, falešnou pozitivitu či falešnou negativitu jedné z metod, příčiny mohou být (a často jsou) důsledkem inherentních biologických vlastností daného nádoru. U nádorů IHC+/ISH- jde nejčastěji o případy, kdy zvýšená exprese proteinu je způsobena nikoli amplifikací genu, ale polysomií chromosomu 17 v nádorové buňce; u nádorů IHC-/ISH+ může jít o důsledek změn struktury proteinu, který je následně imunohistochemicky nedetekovatelný.

Diagnostika HER2 byla zahrnuta do rutinního standardu vyšetření karcinomu prsu, a tak každý nově diagnostikovaný případ je kromě všech ostatních vyšetření také podroben IHC detekci HER2. U nádorů, jež jsou při tomto vyšetření pozitivní, je dále výsledek ověřen v jedné ze šesti referenčních laboratoří, které byly pro toto vyšetření v ČR vybrány, a to jak opakovanou IHC, tak navíc i pomocí ISH. Kromě případů jasně pozitivních jsou do referenčních laboratoří odesílány i případy "hraničně" či "sporně" pozitivní.

Síť těchto referenčních laboratoří byla vytvořena již před dvěma roky a její fungování se jednoznačně osvědčilo - laboratoře jsou akreditovány, musejí používat výhradně certifikované kity a podrobovat se pravidelnému externímu hodnocení kvality metodou vyšetřování anonymních slepých vzorků. Při tomto externím hodnocení kvality dosahují vesměs laboratoře shody v 95 a více procentech případů.

Dokončení na str. C8

Tři nejpalčivější otázky

Nicméně otázek, které jsou ne zcela uspokojivě zodpovězeny, je celá řada a nalezení odpovědí není v některých případech úplně snadné. Pokusím se zde nastínit alespoň tři v současnosti nejpalčivější.

1. Jaká je skutečná frekvence HER2 pozitivních karcinomů prsu v ČR?

Na tuto otázku, jakkoli se zdá být zcela banální a snadno řešitelná, neexistuje doposud odpověď opírající se o validní data. Vzhledem k tomu, že v centrálních registrech doposud není (a pravěpodobně z "technických" či spíše "metodických" důvodů ani nikdy nebude) údaj o HER2 pozitivitě evidován, není z čeho vycházet. Odpověď nemohou poskytnout ani specializované registry lékové, neboť tam jsou zadávány pouze pacientky, které byly léčeny určitým typem léku, je však jisté, že jejich počet je nižší než celkový počet HER2 pozitivních (z důvodů odmítnutí léčby, nejrůznějších kontraindikací apod.).

Z tohoto důvodu se Společnost českých patologů ČLS JEP rozhodla zavést centrální registr morfologicky vyšetřených karcinomů prsu, kam budou zadávány všechny nově diagnostikované případy karcinomu prsu. V současné době registr již běží v pilotním režimu a je postupně zprovozňován v referenčních laboratořích. Po ověření bezproblémového fungování bude plošně zprovozněn na všech pracovištích patologie. Po zhruba roce provozu již budeme schopni velmi přesně říci, jaké je skutečné procento nádorů HER2 pozitivních.

Vzhledem k tomu, že bude kromě výsledku vyšetření HER2 v primární laboratoři zaznamenáván i výsledek z laboratoře referenční, nebude problémem identifikovat případy, u nichž se oba výsledky lišily. Všechny tyto informace budou důležité nejen pro samotné laboratoře (bude možné zpětně analyzovat, jak se liší frekvence HER2 pozitivity mezi jednotlivými pracovišti, najít ta pracoviště, kde se vyskytuje výrazně častěji neshoda mezi výsledkem vlastním a referenčním, a tím případně nalézt ty laboratoře, které musejí zlepšit svou metodiku), ale také pro onkology a plátce zdravotní péče, neboť bude daleko snazší predikovat počty nemocných vhodných pro biologickou léčbu, a tím přesněji odhadnout potřebné náklady, jež si tato léčba vyžádá.

2. Jsou skutečně všechny nově diagnostikované karcinomy prsu vyšetřeny v plném rozsahu?

Přestože již několik let platí "Standard morfologického vyšetření nádorů prsu", jejž publikovala po rozsáhlé odborné diskusi Společnost patologů, a tento standard je závazným materiálem, není možné jednoznačně a neochvějně tvrdit, že nikdy nedochází k opomenutí provedení toho či onoho dílčího vyšetření. Na otázku přinese opět odpověď výše zmíněný registr, do něhož je zaznamenávána celá řada detailních údajů - kromě TNM klasifikace také výsledky vyšetření hormonálních receptorů, proliferační aktivity a HER2. Velmi snadno tak bude možné najít případy, kde vyšetření nebylo provedeno kompletně - ať již z důvodů objektivních (špatná fixace materiálu na chirurgii, malé množství nádorové tkáně v punkčním vzorku apod.), či z důvodů opomenutí.

3. Jak velký je počet karcinomů prsu, které jsou IHC-/ISH+?

Vzhledem k současnému stavu (jistě opodstatněnému a racionálně podloženému), kdy do referenčních laboratoří jsou posílány pouze případy zachycené jako IHC pozitivní či sporně pozitivní (a ty jsou následně vyšetřeny certifikovanými kity IHC a ISH), nádory, které jsou primárně IHC negativní, se již pomocí ISH nevyšetřují. Z literatury přitom vyplývá, že i nádory, které jsou IHC-/ISH+, mohou reagovat na anti-HER2 léčbu obdobně jako nádory IHC+. Z uvedeného důvodu byla zahájena studie, kdy po omezenou dobu posílají primární pracoviště do referenčních laboratoří i případy, jež jsou IHC-, a tyto jsou následně testovány stejným algoritmem jako nádory původně pozitivní (tj. IHC certifikovaným kitem a následně ISH). Tento projekt bude ukončen v průběhu září.

Co nás tedy čeká v budoucnosti?

Kromě nepochybně narůstajícího (a oprávněného) tlaku kliniků - zejména onkologů - na zpřesňování a standardizaci laboratorních metod, což by mělo vést ke zvyšování validity histopatologického vyšetřování, to bude nepochybně zavádění nových markerů do rutinní diagnostiky. Je jistě daleko nad rámec tohoto textu jmenovat molekuly, jež by mohly být v blízké budoucnosti užitečné v přesnější stratifikaci pacientů k volbě optimálního terapeutického přístupu - uvedu alespoň jeden příklad za všechny.

Z pacientek, které mají HER2 pozitivní karcinom prsu, zareaguje na léčbu trastuzumabem zhruba 1/3. Jedním z vysvětlení, proč některé nádory jsou rezistentní k této léčbě, přestože obsahují cíl, proti němuž je lék zaměřen, by mohla být změněná struktura molekuly vlastního receptoru. V některých případech je exprimován receptor, jehož extracelulární doména je zkrácená (tento defektní receptor je označován jako protein p95).

Receptor je sice detekovatelný pomocí IHC, vazebné místo pro trastuzumab však molekula postrádá. Paradoxně má přitom vzhledem k změněné konformaci vyšší tendenci k dimerizaci, a tím pádem dokonce vyšší potenciál stimulovat nádorové buňky k růstu než "normální" molekula HER2.

V literatuře se již objevily první práce popisující IHC detekci p95, což by v budoucnosti umožnilo identifikace těch nádorů, které budou s velkou pravděpodobností rezistentní na léčbu trastuzumabem, avšak bude u nich možné (vzhledem k zachované intracelulární tyrosinkinázové aktivitě) použít malomolekulární intracelulární inhibitory (např. lapatinib).

Teprve další prospektivní studie ale prokáží, jaká je senzitivita a specificita průkazu p95, a zda tedy bude tento marker použitelný v rutinní klinické praxi.

Zdroj: Medical Tribune