Co je nového v léčbě hormony štítné žlázy

Onemocnění štítné žlázy jsou po diabetu druhou nejčastější endokrinní chorobou. Nejčastěji se jedná o poruchy funkce štítné žlázy ve smyslu hyper‑ a hypothyreosy, a další klinickou situací, s níž se lékaři často setkávají, jsou pacienti se zvětšenou štítnou žlázou – strumou. Nejsou‑li funkční poruchy štítné žlázy náležitě léčeny, mohou mít závažné klinické důsledky. A právě novým poznatkům v terapii štítné žlázy, o nichž se hovořilo na posledním evropském kongresu ETA v polovině září v polském Krakově, se ve své přednášce na symposiu společnosti MerckSerono během loňských XXXIV. endokrinologických dnů v Brně věnoval prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc., z pražského Endokrinologického ústavu.

V. Zamrazil pojal svou prezentaci jako ohlédnutí za tím, co ho na evropském kongresu ETA (Evropské thyreoidologické asociace) zaujalo v souvislosti s léčbou thyroxinem. Soustředil se při tom na problémy, s nimiž se lékaři v praxi při léčbě thyroxinem setkávají nejčastěji. Léčba hormony štítné žlázy vychází z předpokladu, že zvýšení koncentrace cirkulujících hormonů sníží sekreci TSH, takže stimulace klesne a parenchym štítné žlázy se zmenší. V úvodu přednášky V. Zamrazil připomněl indikace léčby thyroxinem – základní indikací pro jeho podání je léčba hypothyreosy. V této souvislosti je nutné si uvědomit, že thyroxin je hormon, jehož tvorba je závislá na dodání jódu z vnějšího prostředí, bez tohoto prvku není štítná žláza schopná produkovat thyroxin. Další indikací pro jeho podání je benigní eufunkční struma. „V této indikaci se diskutuje o podání thyroxinu v kombinaci s jódem, protože navzdory celkově dobrému zásobení naší populace jódem stále určité procento lidí trpí jódovým deficitem. Právě u těchto osob může přidání jódu zvýšit léčebný efekt. Na druhou stranu se zdá, že jód může přispívat k aktivaci autoimunitních procesů ve štítné žláze. Toto riziko je prakticky důležité v situacích, kdy není jistota, zda se u pacienta jedná o benigní eufunkční strumu, nebo zánětlivý proces v podobě thyreoiditidy. V případě nodózní strumy nepanuje shoda, zda je podání thyroxinu prospěšné či nikoli, obecně se ale doporučuje ukončit takové případné podávání nejdéle po půl roce, pokud není pozorován žádný účinek,“ vysvětluje V. Zamrazil.

Experimentální výsledky musejí být potvrzeny ve studiích

Supresní léčba hormony štítné žlázy je samozřejmě indikovaná především v rámci komplexní terapie karcinomu štítné žlázy, i když základními dvěma kroky jsou chirurgická léčba a podání radiojódu. „Otázkou je, zda u pacientů v dlouhodobé remisi je nutné podávat supresní dávku thyroxinu celoživotně. Objevují se názory, že v těchto případech je možné po 5 letech uvažovat o snížení této supresní dávky. Další spornou situací, kdy uvažovat o podání thyroxinu, je výskyt autoimunitních thyreopatií. Podle experimentálních dat na zvířecích modelech se totiž zdá, že v případě podání hormonů endokrinní žlázy, která je postižena autoimunitním procesem, se snižuje autoimunitní aktivita. Neví se přesně, proč to u hlodavců funguje, nicméně u člověka tento efekt nebyl v klinických studiích zatím ověřen ani potvrzen,“ upozorňuje V. Zamrazil a dodává: „Kromě karcinomu štítné žlázy by se měla v ostatních indikacích podávat taková dávka thyroxinu, která výrazně nesuprimuje TSH.“

Nepřekvapí proto, že taktika léčby hypothyreosy by měla vycházet z individualizovaného přístupu ke každému pacientovi. „Dávku přizpůsobujeme podle věku, u seniorů začínáme na dávkování 25 až 50 μg thyroxinu na den a dávku zvyšujeme pomaleji,“ připomíná V. Zamrazil. Podle něj se však dlouho přesně nevědělo, jaké jsou optimální celkové dávky v závislosti na věku a pohlaví. Podle závěrů rozsáhlé americké epidemiologické studie však není rozhodující ani věk, ani pohlaví, nýbrž tělesná hmotnost a množství aktivní svalové tkáně pacienta: „Logicky z toho vyplývá, že u seniorů bude sice dávka nižší, avšak volená individuálně podle tělesné konstituce,“ vysvětluje.

I subklinická hypothyreosa může být spojená se zdravotními riziky

A jak tedy postupovat v případě nálezu subklinické hypothyreosy? Jde o onemocnění časté, jeho prevalence je 5 až 20 procent. Subklinická hypothyreosa je definována jako zvýšení TSH se současně normálními hodnotami volného thyroxinu (FT4) a trijódthyroninu (FT3) v krvi, přičemž převládá názor, že dlouhodobě neléčené subklinické thyreopatie přinášejí pacientům významná zdravotní rizika. Neexistují však dosud jednoznačné důkazy o tom, že léčba tato rizika snižuje. „U subklinické hypothyreosy je substituční terapie doporučována při nálezu TSH vyšším než 10,0 mIU/l, další indikací je přítomnost komplikací, například výrazné hyperlipoproteinémie, kdy je účinnost statinů snížena. Nověji se podání thyroxinu doporučuje také u pacientů s klinickými projevy hypothyreosy. Subklinická hypothyreosa negativně ovlivňuje průběh těhotenství i porodu a vývoj mozku plodu, proto je také nutné vždy léčit thyroxinem v případě otěhotnění, a pokud to je možné, doporučuje se nasadit léčbu ještě před koncepcí,“ upřesňuje V. Zamrazil.

Při uvažovaném zahájení léčby thyroxinem je třeba vyloučit maligní proces ve štítné žláze, i když snížení TSH může zpomalit progresi maligního procesu. Prvním krokem v taktice léčby karcinomu štítné žlázy zůstává chirurgický zákrok.

Na kongresu ETA v Krakově se také hovořilo o tom, že je výhodnější podávat čistý thyroxin nebo v kombinaci s trijódthyroninem. „Opět se oprášila starší koncepce, podle které má část pacientů mutaci v genu pro dejódázu, jež mění thyroxin na aktivní trijódthyronin v buňce. Předpokládá se, že tato mutace je přítomná hlavně v buňkách CNS. U nemocných s touto mutací jsou pak koncentrace TSH i T4 v normě, nicméně mozková tkáň může mít nedostatek aktivního hormonu, což u těchto nemocných vede k psychickým příznakům připomínajícím hypothyreosu. Někteří autoři proto doporučují kombinovat thyroxin s malou dávkou trijódthyroninu,“ říká V. Zamrazil. Základem substituční léčby je u většiny pacientů podávání thyroxinu.

Změna přípravku může měnit koncentrace hormonů

Na českém trhu je k dispozici několik přípravků vhodných pro substituční terapii. „Pro praxi jsou důležité výsledky studií amerických autorů, jež opakovaně prokázaly, že při změně přípravku obsahujícího jako účinnou látku thyroxin může dojít ke změně koncentrace volného thyroxinu v plazmě až o 20 procent. Při záměně těchto přípravků se tak mohou u pacientů vyskytnout příznaky lehké thyreotoxikózy nebo hypothyreosy. Proto se doporučuje, aby se bez závažného důvodu neměnily přípravky, které pacienti dlouhodobě užívají, a pokud už k tomu dochází, nemocný by měl být upozorněn na možný výskyt potíží charakteristických pro hypo‑ nebo hyperthyreosu,“ apeluje V. Zamrazil. Podle něj může být tato změna zvlášť klinicky důležitá u diabetiků, hlavně 1. typu, protože se ví, že hormony štítné žlázy ovlivňují senzitivitu buněk k inzulinu a v případě snížení senzitivity při změně medikace thyroxinu může dojít k poklesu kompenzace diabetu.

U chronické terapie je význam dobré compliance klíčový

Léčba thyroxinem je u převážné většiny nemocných terapií chronickou, často celoživotní, a proto hraje adherence pacienta k léčbě u klinického výsledku významnou roli. Podání thyroxinu v optimální dávce však vede ke zmírnění až vymizení příznaků pacienta, který může získat podvědomě pocit, že nemusí být při užívání předepsané léčby tak důsledný. Opak je pravdou. „Je nezbytné, aby byl pacient trvale motivován užívat léčbu dlouhodobě podle doporučení lékaře a v pravidelných intervalech ho navštěvovat. Pozitivní roli v tom sehrává psychoterapeutický přístup jak samotného lékaře, tak ostatního zdravotnického personálu,“ radí V. Zamrazil. I když je spolupráce pacientů individuálně různá, platí, že se její úroveň zvyšuje, pokud je schéma medikace co nejjednodušší, a totéž lze říci o systému návštěv a laboratorních odběrů. „Hlavně starším pacientům bychom se měli snažit léčbu maximálně usnadnit, neboť tito nemocní mohou trpět například poruchou vizu nebo pohyblivosti, a proto pro ně může být obtížné dodržovat složitější algoritmus podávání léků. Vzhledem k tomu, že thyroxin má pomalý nástup účinku a dlouhodobý efekt, je možné ho podávat i v jedné denní dávce, obvykle v podobě jedné tablety ráno, každý den,“ upozorňuje V. Zamrazil. Reakcí výrobců na tento požadavek je rozšíření nabízeného portfolia léků.

Je známo, že thyroxin potřebuje pro správnou resorpci kyselé prostředí žaludku a jeho vstřebávání je také ovlivněno úrovní střevní motility. Proto se doporučuje užívat thyroxin výhradně nalačno, minimálně 20 až 30 minut před jídlem, odděleně od ostatních léků. Zapíjí se malým množstvím vody. Při nedodržení tohoto postupu probíhá resorpce nepravidelně a nelze správně kontrolovat substituci. „Proto existují snahy standardizovat vstřebávání thyroxinu. Výsledkem je nabídka přípravků v podobě gelových tobolek, z nichž se účinná látka vstřebává v delším časovém úseku a s větší pravidelností. I když tyto přípravky zatím nejsou registrované v České republice, existuje předpoklad, že se s nimi časem setkají i čeští lékaři,“ uzavírá V. Zamrazil.

Zdroj: Medical Tribune