Co je nového v diagnostice roztroušené sklerózy?

SOUHRN

Roztroušená skleróza je chronické autoimunitní onemocnění. S razantním rozvojem léčebných možností v posledních letech se zásadně změnila prognóza pacientů, kteří uvedeným onemocněním trpí. Správná a rychlá diagnostika roztroušené sklerózy umožňuje časné zahájení léčby. Součástí diagnostického procesu je pečlivé zhodnocení klinických příznaků, vyšetření magnetickou rezonancí a nutnost vyloučení jiných možných příčin onemocnění. Důležitou doplňkovou roli hraje vyšetření mozkomíšního moku. Za účelem zvýšení senzitivity a specificity byla diagnostická kritéria pro roztroušenou sklerózu opakovaně aktualizována, poslední aktualizace z roku 2016 umožňuje při zohlednění nových rezonančních kritérií časnější diagnózu klinicky definitivní roztroušené sklerózy u širší skupiny pacientů.

Klíčová slova: roztroušená skleróza, diagnostická kritéria, magnetická rezonance

SUMMARY

Multiple sclerosis is a chronic autoimmune disease. Thanks to the penetrative development of therapeutic options in recent years the prognosis of patients suffering from this disease has fundamentally changed. Accurate and rapid diagnostics of multiple sclerosis allow starting early treatment. A part of the diagnostic process is a careful evaluation of clinical symptoms, MRI and the need to rule out other possible causes of the disease. The examination of cerebrospinal fluid is an important complementary part. In order to increase sensitivity and specificity the diagnostic criteria for multiple sclerosis were repeatedly updated. Taking into an account the new resonant criteria, the last update in 2016 enables earlier diagnosis of clinically definite multiple sclerosis in a broader group of patients.

Key words: multiple sclerosis, diagnostic criteria, magnetic resonance

ÚVOD

Roztroušená skleróza mozkomíšní (RS) je onemocnění, při kterém je vinou patologických imunitních pochodů poškozen myelin, který tvoří obaly nervových vláken v centrálním nervovém systému (CNS). Jedná se tedy o autoimunitní onemocnění. V důsledku postižení myelinu může docházet i ke zničení vlastních axonů, které jsou myelinem chráněny. Postižení funkce axonů způsobené jejich demyelinizací nebo úplným přerušením vede k různorodé neurologické symptomatologii a je patogenetickým podkladem choroby. Roztroušená skleróza je onemocnění, jehož první příznak se objeví nejčastěji v mladém věku (20–40 let) a podobně jako u jiných autoimunitních onemocnění jsou častěji postiženy ženy (přibližně dvoutřetinová převaha). Podle průběhu se onemocnění rozděluje na více variant (tab. 1).

Nejčastěji probíhá choroba v atakách a remisích, tato varianta RS se nazývá relaps‑remitentní (RRRS). Jedná se o variantu choroby, kde je pro dobrý efekt imunomodulační léčby klíčová časná a správná diagnostika. Po různě dlouhé době průběhu choroby může relaps‑remitentní fáze přejít do tzv. sekundárně progresivní RS (SPRS), kdy klinicky dochází k postupnému nárůstu invalidity, obvykle již nejsou časté relapsy onemocnění a bohužel selhává i většina v současnosti užívaných léků. U menšiny pacientů s RS se choroba vyvíjí od počátku bez relapsů a dochází k postupné progresi neurologického deficitu (nejčastěji se jedná o klinické příznaky charakteru paraparézy či hemiparézy), takovou variantu onemocnění nazýváme primárně progresivní RS (PPRS), zde jsou naopak častěji postiženi muži ve věku okolo 50 let, léčebné ovlivnění choroby je také velmi svízelné.

DIAGNOSTIKA ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY

Diagnostika onemocnění se opírá o typický klinický průběh, nález na magnetické rezonanci (MR) a v mozkomíšním moku. V prvé řadě je důležitá pečlivá anamnéza, cílené dotazování na charakter příznaků a délku jejich trvání. Pátráme i po příznacích v minulosti, které mohly být bagatelizovány nebo jejichž příčina mohla být zaměněna za jiné onemocnění (parestezie, dysestezie či hypestezie končetin apod.). Dotazujeme se i na příznaky, které pacient běžně nesděluje, ale pro RS mohou být typické (sexuální či sfinkterová dysfunkce). Důležitou částí anamnézy jsou oční příznaky, které jsou u RS velmi časté (přechodné monokulární poruchy zraku, diplopie apod.). Důsledná anamnéza pomáhá i k vyloučení jiných onemocnění, která mohou být příčinou uvedených klinických symptomů. U pacientů s klinickým podezřením na RS je nutné provedení MR mozku, optimálně i míchy. Roztroušená skleróza se na MR projevuje typicky nálezem T2 hyperintenzních lézí periventrikulárně, juxtakortikálně, infrantentoriálně a v míšních strukturách (obr. 1). Korelací aktivity RS na snímku MR je nasycení lézí kontrastní látkou (obr. 2).

Podání gadolinia při vstupní diagnostické MR je pro možnost stanovení definitivní diagnózy RS již z prvního MR vyšetření vhodné.

Klinicky izolovaný syndrom

V současné době přichází většina nových pacientů k lékaři ve fázi tzv. klinicky izolovaného syndromu (CIS, clinically isolated syndrome). Jedná se o situaci, kdy je pacient postižen první atakou (relapsem), jejíž příznaky jsou typické pro roztroušenou sklerózu. Mezi nejčastější příznaky patří např. postižení zrakového nervu optickou neuritidou, kmenová či míšní symptomatologie. Další podmínkou je nález na MR, který je kompatibilní s uvedenou chorobou. Důležité je i vyšetření mozkomíšního moku, které sice není podmínkou pro stanovení diagnózy, ale hraje důležitou roli v jejím potvrzení.

Relaps (ataka) RS

Jedná se o neurologický příznak, který je typický pro demyelinizační postižení CNS a trvá déle než 24 hodin. Může se jednat o nový příznak, ale i o příznak, který již pacient zažil, ale došlo k jeho opětovnému zhoršení, současně nesmí být přítomna zvýšená teplota nebo jiné známky infekce. Připouští se i možnost anamnestického relapsu, který je zjištěn při cíleném dotazování pacienta na příznaky z minulosti. Nicméně před stanovením definitivní diagnózy RS musí být alespoň jeden relaps dokumentován objektivním neurologickým nálezem, zrakovými evokovanými potenciály u pacientů prezentujících zrakové obtíže nebo MR nálezem demyelinizačního postižení v oblastech korelujících s anamnestickou klinickou symptomatologií.

Revidovaná McDonaldova diagnostická kritéria pro RS z roku 2010¹

Tato diagnostická kritéria byla vypracována expertní skupinou v roce 2010 za účelem zrychlení diagnostiky a tím i časné léčby RS při zachování dostatečné specificity a senzitivity. Členem týmu expertů byla i prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc. (vedoucí RS centra při VFN Praha). Kritéria zahrnují klinické příznaky, objektivní klinické léze a MR nález reprezentovaný diseminací v prostoru a čase (tab. 2).

Vyšetření mozkomíšního moku je pouze doplňkové, pozitivní nález podporuje diagnózu RS, dále má specifickou roli ve stanovení diagnózy PPRS. Důležitou součástí nových diagnostických kritérií je možnost stanovení klinicky definitivní RS již po prvním relapsu (tedy ve fázi CIS) a první magnetické rezonanci (při naplnění diseminace v prostoru a čase).

Konsenzus MR diagnostiky MAGNIMS z roku 2016²

Evropská skupina odborníků zabývající se úlohou MR v diagnostice RS zveřejnila v roce 2016 nová doporučení upřesňující McDonaldova kritéria z roku 2010. Nová doporučení se týkají pouze definice diseminace MR nálezu v čase a prostoru, ostatní algoritmus definovaný v revidovaných kritériích dle McDonalda z roku 2010 se nemění. Opět došlo k rozšíření možností diagnostiky definitivní RS o další skupiny pacientů, kteří by v minulosti kritéria nenaplnili. Do kritérií diseminace v prostoru (tab. 3) byla zapojena možnost průkazu MR známek optické neuritidy, dále jsou započteny i kortikální léze (počítají se k lézím juxtakortikálním).

Naopak u periventrikulárních lézí je vyžadován minimální počet tří (oproti původní jedné), a to z důvodů častého nálezu klinicky nevýznamných drobných periventrikulárních lézí u zdravých osob. U definice diseminace v čase (tab. 4) již není hodnoceno, zdali je aktivní gadolinium vychytávající léze symptomatická, či asymptomatická. Jedním z důvodů, proč bylo kritérium vyřazeno, byla klinická praxe, která prokázala obtížnost stanovení, zdali je léze symptomatická, či nikoli.

Specifickou situací je náhodný nález na MR, který je v korelaci s MR diagnostickými kritérii pro RS. Se zvyšujícím se počtem pacientů, u nichž byla z různých důvodů provedena MR mozku, se s podobnými náhodnými nálezy setkáváme častěji. Pokud je pacient bez klinických symptomů, které odpovídají RS, ale MR nález je naopak pro RS typický, mluvíme o radiologicky izolovaném syndromu (RIS). Tito pacienti musejí být přirozeně sledováni pro vyšší riziko rozvoje RS.³

Doplňkové vyšetření

V České republice je nadále v diagnostickém postupu u pacientů s podezřením na RS standardem vyšetření mozkomíšního moku. U RS je očekávaným nálezem zvýšení IgG indexu, dále nález oligoklonálních pruhů izolovaně v mozkomíšním moku (typicky vzorec II), za pozitivní jsou považovány dva oligoklonální pásy a více. Přínos vyšetření mozkomíšního moku spočívá především v potvrzení diagnózy. Pozitivní nález v mozkomíšním moku zvyšuje riziko přechodu CIS v klinicky definitivní RS.⁴ Negativní imunologický nález v mozkomíšním moku je pro nás varovným znamením a měl by vést k pečlivému přehodnocení diagnózy a k pátrání po jiných možnostech příčiny klinických symptomů či MR nálezu.

Doplňkovou metodou je vyšetření vizuálních evokovaných potenciálů, které nám mohou pomoci v případě diagnostických nejasností. Další metodou, kterou užíváme nejčastěji v rámci diferenciální diagnostiky neuromyelitis optica, je optická koherentní tomografie (OCT). Tato metoda dokáže velmi přesně změřit peripapilárně vrstvu nervových vláken sítnice. K postižení této vrstvy dochází u RS častěji v temporální oblasti, zatímco při neuromyelitis optica jsou postiženy obvykle všechny oblasti.⁵

Roztroušená skleróza v dětském věku

Roztroušená skleróza má v dětském věku obvykle také relaps‑remitentní průběh. Klinické příznaky i MR nález jsou ve většině případů podobné jako u dospělých pacientů. Pacienti mladší 11 let mívají větší a méně ohraničené T2 léze. Menší část pacientů se vznikem RS v dětském věku (15–20 %) prodělala první ataku choroby pod obrazem klinických příznaků, které imitovaly ADEM (akutní diseminovanou encefalomyelitidu), součástí klinické symptomatologie bývá často encefalopatie a multifokální neurologický deficit. U pacientů s takovým průběhem jsou pro potvrzení diagnózy RS nutné dva další relapsy typické pro RS nebo jeden relaps následovaný klinicky němým nárůstem počtu MR lézí.

Diferenciální diagnostika

Na prvním místě je nutné vyloučit onemocnění neuromyelitis optica (NMO, Devicova choroba). Neuromyelitis optica má svoje vlastní diagnostická kritéria (tab. 5),⁶ která se opírají o klinický průběh, typický MR nález a pozitivní sérologický průkaz protilátek proti aquaporinu 4 (AQP4).

Mezi typické příznaky patří optická neuritida, která na rozdíl od RS bývá častěji bilaterální, častější je také výraznější reziduální deficit zrakové ostrosti po proběhlé optické neuritidě. Dalším obvyklým klinickým symptomem je myelitida, která se dle lokalizace může projevit paraparézou či kvadruparézou. Nález na MR mozku bývá negativní nebo netypický pro RS. Důležitý je nález protilátek proti aquaporinu 4, který má pro NMO velmi vysokou specificitu. Bohužel negativní nález protilátek anti‑AQP4 NMO nevylučuje, stejně tak užívaná diagnostická kritéria nepokrývají všechny pacienty s NMO. V některých hraničních situacích pak mluvíme o širším spektru onemocnění NMO, což vlastní diagnostiku NMO i ve vztahu k diferenciální diagnostice RS komplikuje. Vyčlenění NMO od RS je přitom nutné především vzhledem k rozdílné léčbě obou onemocnění.

ZÁVĚR

Podrobný sofistikovaný systém nám umožňuje rychlé a přesné stanovení diagnózy RS. Pouze rychlá a správná diagnóza vede k možnosti včasného zahájení léčby a tím i k zásadnímu ovlivnění prognózy pacienta. V klinické praxi dnes považujeme za nutné zahájení léčby již ve fázi klinicky izolovaného syndromu, tedy po první atace RS. Smysluplnost tohoto požadavku potvrzuje např. i porovnání pacientů z klinického hodnocení BENEFIT, kde i po 11 letech léčby interferonem beta‑1b je patrný v některých klinických parametrech rozdíl mezi pacienty, kteří byli léčeni od počátku účinnou léčbou, oproti pacientům, kteří při vstupu do studie užívali placebo. Ve skupině léčené časně byla zjištěna nižší hodnota roční četnosti relapsů a bylo doloženo také nižší riziko přechodu choroby do sekundární progrese.⁷ Opakované aktualizace diagnostických kritérií rozšiřují skupinu pacientů, u kterých je možná časná diagnóza RS především při zohlednění nálezu na MR. Poslední aktualizace MR kritérií z roku 2016 do diagnostiky započítává MR známky optické neuritidy, kortikální léze a symptomatické enhancující léze.

LITERATURA

1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 2011;69:292–302. doi: 10.1002/ana.22366

2. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al.; MAGNIMS Study Group. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 2016;15:292–303. doi: 10.1016/S1474‑4422(15)00393‑2

3. Okuda DT, Siva A, Kantarci O, et al. Radiologically Isolated Syndrome: 5‑Year Risk for an Initial Clinical Event. PLoS One 2014;9(3):e90509. doi:10.1371/journal.pone.0090509

4. Tintoré M, Rovira A, Río J, et al. Do oligoclonal bands add information to MRI in first attacks of multiple sclerosis? Neurology 2008;70(13 Pt 2):1079–1083. Epub 2007 Sep 19.

5. Ratchford JN, Quigg ME, Conger A, et al. Optical coherence tomography helps differentiate neuromyelitis optica and MS optic neuropathies. Neurology 2009;73:302–308.

6. Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, et al. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology 2006;66:1485–1489.

7. Kappos L, Edan G, Freedman MS, et al. For the BENEFIT Study. GroupThe 11‑year long‑term follow‑up study. Neurology 2016;87:1–10.

Zdroj: MT