Co je nového v algeziologické praxi
Začátkem února se na Floridě (USA) konal VI. světový kongres WIP (World Institute of Pain). Kongres byl organizován mezinárodní algeziologickou asociací WIP, orientovanou na praktické využití algeziologických metod, a tím se do určité míry odlišující od velké evropské organizace EFIC i od světové algeziologické organizace IASP, která je zaměřena nejen na vědu a výzkum v oblasti léčby bolesti, ale řeší i celkové problémy algeziologického hnutí jednotlivých členských zemí, doporučené postupy pro klinickou praxi, mezinárodní organizační pravidla i vědu a výzkum v oboru. O některé postřehy z tohoto kongresu se na stránkách www.pain‑news.cz se čtenáři podělil MUDr. Jiří Kozák, Ph.D., z Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace 2. LF UK a FN v Motole.
Krize pain managementu
V plenárních přednáškách se řešila zejména aktuální problematika léčby bolesti. Jedním ze zásadních témat byla krize „pain managementu“ ve světě, zejména pak dostupnost opioidů v afrických zemích a rozvojových státech. V těchto lokalitách přístup k základním opioidům mnohdy vázne, a léčba intenzivních bolestí je proto velmi obtížně řešitelná. V některých afrických zemích je dokonce nedostupný i klasický morfin, a to i pro těžké onkologické pacienty. Dostupnost opioidů tedy předpokládá vyřešit různě silná restriktivní opatření a zejména finanční otázky. V této souvislosti je třeba si uvědomit, že v rozvinutém světě i u nás řešíme problémy zcela na jiné úrovni, a to hlavně v oblasti úhrad a doplatků, přičemž restriktivní opatření pro preskripci jsou u nás minimální. Opioidní hyperalgezie Další zajímavá přednáška se týkala opioidní hyperalgezie (opioid‑induced hyperalgesia, OIH). První podezření na tento fenomén bylo vysloveno na základě pokusů na zvířatech již před mnoha lety. Akutní i chronické podávání opioidů u zvířat vyvolávalo hypersenzitivní reakce na bolest. U lidí byl tento fenomén také potvrzen, nicméně mechanismy jeho vzniku nejsou zcela jasné a není stanoven ani jednotný terapeutický postup při příznacích OIH. Doktor Hanaoka z Japonska přednesl zajímavou plenární přednášku, která vychází ze skutečnosti, že v poslední době bylo objeveno a popsáno mnoho nových mechanismů v patofyziologii neztišitelné bolesti, a to zejména v oblasti těch neuropatických.
Pro ne zcela jednoznačný původ bolestivého stavu bývá problematická i vlastní léčba. Proto navrhuje a popisuje použití tzv. drug challenge tests a k těmto účelům navrhuje testy s použitím přípravků fentolamin, barbiturát, morfin, ketamin, lidokain, benzodiazepin, ATP, prostaglandin E1 a neurotropin TM. Malá a přesně definovaná dávka farmaka je aplikována pacientovi, analgetický efekt je hodnocen pomocí škály VAS a dle výsledků testů se uvažuje o mechanismech bolesti a jejím léčení.
Neurostimulace
V bloku přednášek, který se zabýval neurostimulacemi, mechanismem jejich účinku a indikacemi, prezentovali své zkušenosti známé osobnosti pod vedením prof. Northa z USA.
V indikačních kritériích k zavedení neurostimulací byla zpochybněna všudypřítomná úloha EBM s ohledem na to, že ověřovat invazivní techniky formou klinických studií je prakticky velmi obtížné.
Doktor Liem z Nizozemska podrobně popsal nové trendy v míšních stimulacích, jejich využívání i nové technické parametry. Technické novinky jsme zaznamenali i v prezentacích dalších autorů. Systém RestoreSensor od výrobce Medtronic je vylepšen o generátor, který zaznamenává polohu těla pacienta a dokáže měnit intenzitu stimulace. Výrobce St. Jude Medical vyvinul novou perkutánní elektrodu Lamitrode, která je širší než klasická elektroda a blíží se charakteru neurochirurgických „paddle“ elektrod. Systém zavádění elektrody je složitější pro její objemnost, nicméně pokud je zavedena dle doporučení až do výše horních hrudních obratlů, pokrývá i bolesti dolních zad. Jiný výrobce – fa Nevro – přišel na trh s novým vysokofrekvenčním stimulačním systémem. Díky vysokofrekvenční stimulační charakteristice pacient nepociťuje parestezie jako u jiných systémů, pouze vnímá ústup bolesti při spuštění stimulace. Nevýhodou této vysokofrekvenční stimulace je vyšší energetická náročnost, kvůli níž je nutné generátor velmi často dobíjet.
Persistující pooperační bolest
Přednáška o persistující pooperační bolesti, jejímž hlavním zaměřením byla prevence jejího vzniku a úvaha o mechanismech vzniku protrahované pooperační bolesti, zazněla v rámci symposia „Prithvi Raj Lecture“, které neslo jméno nestora invazivní terapie, a prezentoval ji prof. Kehlet z Dánska.
Za persistující pooperační bolest je ve většině případů odpovědné poškození nervů s následnou neuropatickou bolestí. Autor uvedl, že až 50 % pacientů po operacích hrudníku má neuropatickou bolest (NB). Uváděl příklady operačních výkonů a přiřazoval jim nejčastější poškození, např. ablace prsu – postmastektomický syndrom s postižením brachiálního plexu a interkostálních nervů, inguinální herniotomie – poškození nervus ileoinguinalis a genitofemoralis. V této souvislosti apeloval na menší rizika endoskopických přístupů (thorakoskopie je méně riziková než chirurgické thorakotomické přístupy). Pan profesor prosazoval termín „intraoperační pain management nervu“, přičemž zdůraznil šetrné operační postupy s ohledem na průběh nervů, eventuálně jejich správné ošetření, pokud poškození již nastalo nebo je nevyhnutelné (např. u amputace končetiny).
Součástí přednášky byly i výsledky studií zaměřených na účinnost farmak v preventivní terapii a návrh na změnu: v publikovaných studiích, které autor uvedl, byl gabapentin hodnocen jako v preventivní terapii neúčinný, pregabalin podávaný před operací kolene byl hodnocen jako v preventivní analgezii úspěšnější.
Souborně autor uváděl jednotlivé faktory, které mají vliv na protrahovanou pooperační bolest, jako např. centrální senzitizace, konstituce pacienta, včetně psychologických rizik, a rozsah nervového poškození. Doporučil při vyšetřování pooperačních bolestivých stavů komplexní neurofyziologickou diagnostiku zaměřenou na neuropatickou bolest.
Nádorová bolest
Několik zásadních přednášek bylo věnováno nádorové bolesti. Dr. Vissers z Nizozemska komentoval nové pohledy na analgezii, které je třeba zohlednit při používání analgetického žebříčku dle WHO. Ocenil jeho význam, nicméně jeho první vydání bylo v roce 1986 a od té doby došlo k výraznému posunu v nazírání na některá jeho pravidla. Týká se to zejména používání nových adjuvantních přípravků u neuropatické bolesti ze skupiny antidepresiv a antikonvulziv a systému „výtah“ (elevator), kde je doporučováno po otestování pacienta analgetiky 1. stupně přejít při silné bolesti ihned na stupeň třetí – silné opioidy – a vůbec nenasazovat analgetika druhého stupně – opioidy slabé. Dalším oficiálně doporučeným pravidlem je používání anesteziologických invazivních metod v každém stupni analgetického žebříčku.
Tématu nádorové bolesti se ve své přednášce věnovali i řečtí autoři Vadalouca a Raptis. Poukázali na složitost projevů neuropatické bolesti, jež může mít různé příčiny. Nejčastěji se jedná o prorůstání vlastního nádoru. Dalšími příčinami pak mohou být i chemoterapie, eventuálně radioterapie nebo chirurgická intervence. Podíl neuropatické bolesti je odhadován na jednu třetinu všech bolestí u onkologického pacienta, proto je nezbytné u každé onkologické bolesti myslet na adjuvantní antineuralgickou terapii. Dr. Iskander poukazuje ve své prezentaci na možnosti léčby obtížně léčitelné nádorové bolesti, zejména na možnosti synergního působení antagonistů NMDA a opioidů, resp. hlavně na jejich antineuralgické působení u refrakterní neuropatické bolesti. Doporučuje použití metadonu a ketaminu jako nejvhodnějších NMDA antagonistů. K indikaci doporučuje poněkud překvapivě i tramadol v kombinaci se silnými opioidy. Udává, že tato kombinace snižuje rychlost eskalace silných opioidů i tím, že u tramadolu byl popsán vliv na NMDA receptory.
Posterová sekce
Posterová sekce byla z velké části věnována invazivním metodám. V oblasti neurostimulací dochází k velkému boomu metody PNFS, jak je uvedeno výše. Na posterech byly popsány případy a zkušenosti s implantací elektrody k léčení bolesti temporomandibulárního skloubení i různých typů myofasciálních bolestí. Opakovaně byly prezentovány stimulace okcipitálních nervů na bolesti hlavy různé etiologie. Někdy nás napadla otázka, zda zavádění dvou a více elektrod do oblasti hlavy a obličeje nepůsobí obtíže. Ty by mohly být způsobeny především materiálem elektrod, eventuálně i vedením prodlužovacích kabelů. Ty jsou vyvedeny do oblasti krku a pokračují ke generátoru, který je nejčastěji umístěn v oblasti hrudníku.
Dalším z posterů byla i práce dr. Sharma z Indie, jenž prezentoval randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii s homeopatiky na 67 pacientech, tedy charakter studie, po kterém volají všichni kritici této metody. Při použití standardizovaných psychologických dotazníků, včetně dotazníků na kvalitu života, prokázal výrazný efekt na bolest u chronických pacientů užívajících homeopatika ve srovnání se skupinou s placebem.
V posterové sekci bylo prezentováno několik prací z naší republiky. Ambulance léčby bolesti z Českých Budějovic (dr. Popperová) a naše pracoviště prezentovaly na posteru kasuistiku pacientky, již máme ve společné péči. Jedná se o zcela ojedinělý případ KRBS I. typu pravé dolní končetiny s atypickým terapeutickým řešením – amputací postižené dolní končetiny. Sedmadvacetiletá pacientka je na obou pracovištích dlouhodobě sledována s progresí KRBS I. typu, která dospěla do atrofického stadia i přes opakovanou komplexní léčbu, včetně cílené farmakoterapie, rehabilitace i invazivních přístupů (epidurální, subarachnoidální blokády, vegetativní bloky atd.). Pacientka i přes nabízenou míšní stimulaci naléhala na amputaci nefunkční bolestivé končetiny a vytvoření funkční protézy. Byla nakonec operována a provedena exartikulace LDK v koleni se slibným analgetickým efektem, nicméně nelze vyloučit míšní stimulaci v budoucnosti.
MUDr. Jiří Kozák, Ph.D.
Zdroj: www.pain‑news.cz
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune