Co hýbe dětskou pneumologií v roce 2010

Každoročně se na konferenci budou scházet pneumologové s neonatology, pediatry, alergology a imunology, specialisty z oboru ORL, dětskými chirurgy, intenzivisty i praktickými lékaři.

Dětská pneumologie v České republice a v Evropě

Profesor Pohunek představil obor dětské pneumologie, který je již řadu let uznávanou specializací v řadě zemí světa. V Evropě působí i několik odborných společností , z nichž asi největší je Deutsche Geselschaft für Pädiatrische Pneumologie, sdružující především odborníky z německy mluvících zemí Evropy. V rámci Evropské respirační společnosti (ERS) pracuje velmi početné Paediatric Assembly s řadou pracovních skupin zaměřených na problematiku dětských respiračních onemocnění.

Evropská respirační společnost v současné době připravuje jednotný systém postgraduálního vzdělávání v oboru dětské pneumologie jako součást pracovní skupiny HERMES (Harmonised Education in Respiratory Medicine for European Specialists).

Také v České republice má dětská respirační medicína dlouholetou tradici. Dětští pneumologové nejprve absolvovali své postgraduální vzdělávání v rámci přípravy v odbornosti tuberkulóza a respirační nemoci, teprve v posledních letech byl v rámci nové legislativy ustanoven obor Dětská pneumologie jako specializační obor postgraduálního vzdělávání. Dětští pneumologové úzce souvisejí s neonatology, dětskými hrudními chirurgy, intenzivisty, alergology i s řadou dalších oborů zapojených v péči o dětský respirační trakt.

Logickým vyústěním stoupajícího zájmu o obor bylo v roce 2009 založení samostatné odborné společnosti dětské pneumologie v rámci České lékařské společnosti JEP. "Cílem této společnosti je vytvoření platformy pro lepší komunikaci mezi všemi obory podílejícími se na péči o dětskou respirační problematiku a dosáhnout většího propojení dětské pneumologie a intenzivní medicíny jako standardní model v řadě evropských zemí," zdůraznil profesor Pohunek.

Péče o nezralého novorozence z hlediska respirační problematiky

Velký zájem delegátů vzbudila přednáška MUDr. Daniely Markové z Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze. Vysoký standard léčebně preventivní péče našeho zdravotnictví posunul novorozeneckou úmrtnost (1,54 promile) mezi nejnižší na světě.

Vysoce specializovaná péče poskytovaná těhotným ženám a novorozencům ve 12 perinatologických centrech v celé ČR umožňuje přežití dětem na samé hranici viability, jíž je 24. gestační týden. Počet novorozenců s nízkou porodní hmotností pod 2 500 g představuje přibližně 7 % z celkového počtu novorozenců. Každoročně tedy narůstá tato skupina řádově o 8 000 nových dětí. Jde především o skupinu extrémně nezralých dětí, tj. narozených před 28. gestačním týdnem. Tyto děti s perinatální zátěží a následně možnou komorbiditou potřebují dlouhodobé multidisciplinární sledování s individuálním přístupem.

Jednu ze skupin těchto "křehkých a zranitelných" dětí tvoří nepochybně děti s respiračními obtížemi na podkladně bronchopulmonální dysplazie (BPD). Následná péče o ně nemá zatím v ČR ani celosvětově v diagnostickém či terapeutickém přístupu jasně definované standardní postupy. Dnes je již známo, že bez komplexního pohledu a přístupu k těmto dětem nelze najít optimální řešení. BPD se vyskytuje u dětí s porodní hmotností pod 1 000 g ve 30 %, což znamená každoročně nárůst o skupinu asi 120 dětí, které si nesou do života větší riziko komplikovaného vývoje.

Je důležité zdůraznit, že obtíže vycházející původně z plicního postižení se mohou projevovat jako poruchy nervového či gastrointestinálního systému. Zmíněné symptomy se často vzájemně potencují a promítají se jako odchylky v pohybovém projevu dítěte. Jsou proto důležité také speciální fyzioterapeutické přístupy.

"V současné době probíhá na Klinice dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN výzkumný projekt "Follow up nezralých dětí s perinatální zátěží", v jehož rámci jsou mimo jiné dlouhodobě sledovány funkční plicní parametry. Výsledky těchto vyšetření pomohou nejen k vytvoření diagnostických a terapeutických postupů z hlediska následné pneumologické péče, ale přispějí také ke zmírnění rozvoje případných neurovývojových poruch u extrémně nezralých dětí," připomněla na závěr svého sdělení dr. Marková.

Současné možnosti prevence pneumokokových onemocnění

Shrnul je ve svém sdělení prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP a ředitel FN Hradec Králové. Koncem roku 2009 bylo v ČR rozhodnuto o univerzálním, avšak dobrovolném očkování proti pneumokokům. Právě z důvodu dobrovolnosti očkování byla přijata strategie 3 + 1, která je ve vztahu ke schématu 2 + 1 výhodnější zejména u sérotypů 6B a 23F.

K dispozici jsou v tuto chvíli tři konjugované pneumokokové vakcíny: Prevenar (7- a 13valentní) a Synflorix (10valentní). Prevenar 7 bude záhy nahrazen Prevenarem 13.

Obě nové vakcíny (Synflorix i Prevenar 13) byly licencovány na základě imulogických korelátů a vlastní účinnost se odvozuje pouze na základě studií s kandidátními vakcínami či vývojovými předchůdci.
FDA i EMA jako hlavní regulační autority ukázaly právě na příkladu pneumokokových vakcín, jak je systém hodnocení vakcín subjektivní a ne zcela transparentní. Podle různých zemí mají pak uvedené vakcíny diametrálně odlišné indikace.

Přesto obě vakcíny splňují soudobé vysoké nároky a nepochybně se budou dále používat v klinické praxi. Slibnou alternativou konjugovaných vakcín jsou vakcíny proteinové, které jsou již ve fázi klinického testování. Možná je také kombinace těchto dvou odlišných typů vakcín. Prevenci pneumokokových onemocnění vakcínou Prevenar 13 se věnovala také MUDr. Zuzana Vančíková, CSc., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol.

Schizofrenie českých ftizeologů a pediatrů v otázce BCG vakcinace

MUDr. Hubert Vaníček, Ph.D., z Dětské kliniky FN Hradec Králové představil dva hlavní názorové směry v otázce BCG vakcinace. Od roku 1996 pokračuje v České republice trvalý pokles počtu hlášených případů tuberkulózy (TBC). V roce 2008 klesl počet TBC na 871 případů, což odpovídá incidenci 8,4/100 000. Podobně přetrvává nízká incidence TBC u dětí, je dlouhodobě nižší než 1/100 000 dětí ve věku do 14 let.

Po zavedení dánské BCB vakcíny SSI do očkovacího schématu zároveň došlo k téměř dvojnásobnému výskytu komplikací po očkování, především ve formě regionálních lymfadenitid, a BCG primovakcinace novorozenců se proto stává kontroverzní.

Názory na další kalmetizační strategii v České republice se v odborné veřejnosti liší. Vykrystalizovaly dva názorové směry: zrušení \\ plošné BCG vakcinace novorozenců se zachováním kalmetizace novorozenců rizikových skupin, \\ posunutí plošné BCG vakcinace do věku mezi 6. až 12. měsíc se zachováním kalmetizace novorozenců z rizikových skupin.

Epidemiologická situace ve výskytu pertusse a problémy s očkováním

Doc. MUDr. Petr Pazdiora, CSc., z Ústavu epidemiologie LF UK v Plzni a KHS Plzeňského kraje upozornil na nárůst výskytu pertusse v České republice od roku 1999. V posledních třech letech je tento trend již dramatický, ke 2. 4. 2010 bylo hlášeno už 229 onemocnění. V letech 2005, 2007, 2009 došlo i k úmrtím řádně neočkovaných kojenců. Vzhledem k nepříznivému vývoji jsou analyzovány epidemiologické charakteristiky a změny v očkovacím kalendáři.

Od roku 2001 dochází k oddalování zahájení vakcinace proti pertussi v souvislosti s reaktivací jizev po BCB vakcinaci. Podle údajů z Plzeňského kraje bylo u dětí narozených v roce 1999 zahájeno očkování do 12. týdne života u 69,1 % dětí, u dětí narozených v letech 2004 až 2006 u 32,9 až 41,2 procenta. Po úpravě očkovací vyhlášky bylo od roku 2007 očkování posunuto do 13. týdne života, ve věku 100 dnů, ale u ročníků 2007 a 2008 bylo očkování zahájeno pouze u 51,8 až 52,9 % dětí. Obdobné údaje zaznamenaly i ostatní kraje v ČR. Při epidemickém výskytu pertusse v okresech Klatovy v roce 2006 bylo zjištěno, že jen 45 % z 31 nemocných bylo očkováno ve správných intervalech.

Celostátně je zřejmé, že nejvyšší nemocnost je v současnosti u 10- až 14letých dětí, avšak k nárůstu počtu nemocných dochází již od osmi let věku. "Odborně nezdůvodněné zavedení revakcinace v roce 2009 u 10letých dětí nemůže v žádném případě ovlivnit tento nárůst nemocnosti, urychleně je proto nutné posunout přeočkování do věku devíti let.

Údaje nemocnosti současně jasně ukazují, že zavedení acelulárních pertussových vakcín je pravděpodobně spojeno s kratší dobou protekce než v minulosti. V průběhu poslední dekády došlo k řadě úprav očkovacího kalendáře, ale bez provedení celostátních sérologických přehledů, které jediné mohou objektivizovat nepříznivou situaci ve výskytu pertusse v ČR," zdůraznil na závěr svého sdělení doc. Pazdiora.

Zdroj: Medical Tribune