Co dokáže alendronát v léčbě osteoporózy
Osteoporóza je definována jako progredující systémové onemocnění skeletu charakterizované stupněm úbytku kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury, zvýšenou křehkostí kostí a v důsledku toho zvýšenou náchylností ke zlomeninám. Zrychlený úbytek kostní hmoty po menopauze spolu s menším dosaženým objemem kostí a delší střední délkou života vysvětluje třikrát vyšší prevalenci osteoporózy a zlomenin u žen než u mužů. Přestože je diagnóza osteoporózy založena na kvantitativním měření hustoty kostního minerálu (BMD - bone mineral density) pomocí DEXA měření, které nejlépe vypovídá o mechanické síle kostní hmoty, klinický význam je dán vznikem zlomenin.
Nejčastější klinickou manifestací osteoporózy jsou zlomeniny obratlových těl v postmenopauzálním období u žen, v pozdějším věku jsou četnější i zlomeniny v oblasti krčku stehenní kosti a zlomeniny předloktí. Předpokládá se, že více než 30 % žen, jež se dožijí 75 roků, a 50 % žen starších 75 let, má netraumatické zlomeniny obratlových těl. Pravděpodobnost, že prodělají během svého dalšího života zlomeninu v oblasti kyčle, je u padesátiletých žen 17 %, u mužů 4 procenta. Pravděpodobnost, že prodělají zlomeninu distálního předloktí, je u padesátiletých žen 20,8 %, u mužů 4,6 procenta.
Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky utrpělo v ČR v roce 2007 11 375 osob zlomeninu proximálního konce stehenní kosti, pro klinicky dokumentovanou zlomeninu obratle bylo hospitalizováno okolo 9 000 pacientů. Zlomeniny proximálního femuru jsou zatíženy vysokou morbiditou a mortalita během prvního roku z důvodů komplikací je 10 až 20 %, přičemž až 50 % z přežívajících zůstává určitým způsobem zdravotně či sociálně handicapováno. Zlomeniny obratlů také vedou k výraznému zhoršování kvality života.
Bisfosfonáty představují nejrozšířenější antiresorpční léčiva snižující zvýšený kostní obrat ovlivněním funkce osteoklastů - inhibují jejich růst a omezují rozpouštění hydroxyapatitu. Příznivý efekt na skelet je zprostředkován zmenšením remodelačního prostoru, zmenšením objemu aktivních rersorpčních kavit a vzestupem sekundární mineralizace existujících osteonů. Jako méně příznivý vliv působí i útlum funkce osteoblastů, tedy i kostní novotvorby.
V dnešní době se používají bisfosfonáty s atomem dusíku nejlépe v aromatickém kruhu v molekule. K nejlépe prostudovaným a nejdéle používaným řadíme alendronát, jenž inhibuje mevalonátovou metabolickou cestu prostřednictvím blokády farnesyldifosfátsyntázy.
Výsledným efektem je ovlivnění prenylace proteinů s narušením cytoskeletu a vystupňovanou apoptózou osteoklastů. Všeobecně lze říci, že při léčbě alendronátem dochází ke snížení kostního obratu a ke zvyšování hustoty kostní hmoty. Léčba alendronátem snižuje úroveň markerů kostní remodelace o 50 až 80 %, vede k nárůstu hustoty kostní hmoty, a tím i ke snížení četnosti zlomenin jak axiálního, tak i periferního skeletu bez ohledu na přítomnost osteoporotických zlomenin obratlových těl. Snížení kostní remodelace, tedy kostního obratu, bylo pozorováno ve studii po dobu 10 let sledování oproti placebu.
Četnost zlomenin výrazně klesla
Účinnost alendronátu byla zkoumána v řadě klinických studií. Sledovala se v nich účinnost na snižování markerů kostní remodelace, vliv na denzitu kostního minerálu, a tím i na snížení četnosti zlomenin. Ve studiích byly průměrné nárůsty hustoty kostní hmoty ve srovnání s placebem 7 až 10 % v oblasti bederní páteře, respektive 5 až 6 % na krčku femuru, přičemž léčba delší než tři roky vedla k dalšímu mírnému nárůstu denzity. V rámci metaanalýzy, která zahrnovala studie srovnávající placebo s alendronátem, byl hodnocen vznik nových zlomenin u pacientek jak bez zlomeniny, tak s předcházejícími zlomeninami obratlů. Léčba alendronátem v trvání 3 až 4 roky byla spojena se snížením rizika mnohočetných zlomenin obratlových těl o 78 až 90 % a s menším poklesem tělesné výšky (rozdíl proti placebu 1,3 až 3,2 mm). V rámci sledování výskytu zlomenin proximálního konce stehenní kosti došlo ke snížení výskytu těchto zlomenin o 63 % ve studii FIT, respektive v rámci metaanalýzy došlo ke snížení četnosti těchto zlomenin o 55 procent. Snížení četnosti zlomenin krčku femuru bylo pozorováno u pacientek bez předchozí zlomeniny obratlů i s přítomností těchto zlomenin, přičemž největší snížení bylo zaznamenáno právě v případě nejrizikovější skupiny pacientek, tedy s předcházející zlomeninou obratlů.
Dle výsledků epidemiologických studií je zřejmé, že nedostatek vitaminu D má vysokou prevalenci u postmenopauzálních žen s diagnostikovanou osteoporózou po celém světě, a to dokonce i v oblastech s hojným slunečním svitem. Jedna průřezová observační studie sledovala 2 589 postmenopauzálních žen s osteoporózou. U 63,9 % z nich byla sérová koncentrace 25(OH)D nižší než 30 ng/ml (prahová hodnota doporučená pro maximalizaci střevní absorpce vápníku a prevenci sekundárního hyperparathyreoidismu) a u 48,7 % žen byla sérová koncentrace 25(OH)D nižší než 25 ng/ml.
Snížená expozice slunečnímu svitu a snížený dietetický příjem vitaminu D, který provází stárnutí, patří mezi nejpravděpodobnější faktory přispívající k vysoké prevalenci deficitu vitaminu D u postmenopauzálních žen. K dalším faktorům patří věkem podmíněné snížení schopnosti kůže syntetizovat vitamin D a obecně špatná compliance z hlediska každodenního užívání vitaminových doplňků. Nedostatečná koncentrace aktivních metabolitů vitaminu D vede ke sníženému vstřebávání vápníku, zvýšené koncentraci parathormonu, a tím ke zvýšené kostní resorpci, snížení hustoty kostního minerálu a ke zvýšenému riziku pro zlomeninu.
Alendronát se v dnešní době podává v dávce 70 mg p.o. pouze 1x týdně v kombinaci s vitaminem D.
FOSAVANCE, tedy kombinace 70 mg alendronátu a 200 IU vitaminu D, je lék postavený na prokázané účinnosti z hlediska prevence fraktur kyčle a páteře. Nárůst denzity a snižování četnosti zlomenin kyčle a páteře lze pozorovat po dobu více než 10 let terapie. Byla pozorována dobrá dlouhodobá snášenlivost u postmenopauzálních žen s osteoporózou. Alendronát zejména v kombinaci s vitaminem D patří k úspěšnému typu antiresorpčních přípravků, které se dlouhodobě osvědčují a mají místo v rámci léčby postmenopauzální osteoporózy.
Zdroj: Medical Tribune