Co dlužíme pacientkám s Turnerovým syndromem?

Turnerův syndrom je jednou z nejčastějších chromosomálních abnormalit s předpokládanou incidencí jedna na 2 000 až 2 500 živě narozených dívek. V České republice by tedy mělo žít více než 2 000 dívek a žen s Turnerovým syndromem. Až příliš mnoho z nich je však diagnostikováno pozdě (případně není diagnostikováno vůbec), a nemohou tak využít všech možností, které jim moderní medicína může poskytnout. O tom, jak tuto situaci změnit, na setkání hovořila doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D., z Dětské kliniky FN Olomouc, která se problematice Turnerova syndromu věnuje již více než 25 let.

Turnerův syndrom je uváděn jako jediná viabilní monosomie. Jeho příčinou je absence jednoho chromosomu X (45,X) nebo jeho části, což může postihovat všechny buňky, nebo se vyskytuje ve formě chromosomální mozaiky. Vzácně bývá přítomen chromosom Y nebo jeho fragmenty. V prenátálních studiích je prevalence Turnerova syndromu mnohem vyšší, ale až 99 % jedinců s touto aberací je potraceno již v časných stadiích gravidity. Klinické projevy Turnerova syndromu jsou velmi pestré, s velkými interindividuálními rozdíly i při stejném typu chromosomální aberace. "Když si jednotlivé popisované příznaky uvědomíme a demonstrujeme je na konkrétních pacientkách, zdá se, že by stanovení diagnózy nemělo být problémem, v praxi tomu ale tak není," uvedla doc. Zapletalová.

Je zde však podle ní patrný pozitivní trend, a to i v České republice. "Ve studii u českých pacientek s Turnerovým syndromem jsme se zaměřili na to, jak se mění průměrný věk v době diagnózy. Dívky narozené v letech 1974 až 1985 byly diagnostikovány v průměrném věku 10,5 roku, u pacientek narozených v následujících deseti letech se věk diagnózy snížil na osm let. Potřebovali bychom ale, aby byly rozpoznány ještě dříve," řekla doc. Zapletalová. U všech těchto děvčat je vedoucím příznakem porucha růstu a (až na výjimky) gonadální dysgeneze. Ostatní příznaky mohou a nemusejí být přítomny - rozhodně nelze spoléhat na charakteristickou faciální dysmorfii - ta je patrná jen u části z nich.

První podezření na Turnerův syndrom může představovat už lehká až středně těžká intrauterinní růstová hypertrofie. "Devadesát procent těchto děvčat se rodí menší, než by odpovídalo gestačnímu věku, a to se týká jak porodní hmotnosti, tak tělesné délky." U velké části pacientek je diagnóza správně stanovena hned po porodu - když jsou přítomny tak nápadné znaky jako například pterygium, bývá genetické vyšetření provedeno ještě v porodnici. Jiné projevy však mohou být diskrétnější, a unikají tak pozornosti - například otoky zápěstí a nártů. Gotické patro a hypoplazie mandibuly mohou být příčinou špatného sání v kojeneckém věku. K častým příznakům patří široký hrudník, krátký krk, nízká vlasová hranice, nízko posazené ušní boltce, částečná ptóza víček s typickým antimongoloidním postavením očních štěrbin. Mají kratší končetiny, především segment paže a bérce, u některých je nápadná svalová hypertrofie.

U přibližně 25 % pacientek je přítomná vrozená vývojová vada srdce (především levého) a velkých cév, jako je koarktace aorty či bikuspidální aortální chlopeň. K manifestaci, a tedy i k řešení těchto vad dochází obvykle již v raném dětství. Na kardiovaskulární riziko je ale podle doc. Zapletalové nutné myslet stále. "Především v těhotenství tyto ženy ohrožuje disekce aorty.

Rizikovým faktorem pro její vznik je systémová hypertenze, jíž trpí čtvrtina dívek a polovina dospělých žen s Turnerovým syndromem." Kardiologické vyšetření (včetně magnetické rezonance srdce a velkých cév) je nezbytné hned po stanovení diagnózy a pravidelné sledování kardiologem po celý život, zejména před plánovanou graviditou a během ní. Velmi časté jsou i vrozené vady ledvin (podkovovitá ledvina). Většina vývojových vad urotraktu nečiní obtíže, nebývá spojena s vyšším výskytem uroinfekce, a bývá proto nalezena až při cíleném vyšetření.

Turnerův syndrom je rovněž asociován s autoimunitními chorobami, zvláště s celiakií a lymfocytární thyreoiditidou.

Problémem bývají smyslové vady. Vzhledem k odlišnosti tvaru Eustachovy trubice dochází k zánětům středouší. "Čtyřicet procent dívek potřebuje sluchovou pomůcku," upozorňuje doc. Zapletalová. Postižen bývá i zrak, především z důvodu refrakčních vad.

U mnoha dívek je diagnóza stanovena až tehdy, když se v důsledku chybějící nebo nedostatečné činnosti vaječníků nedostaví dospívání nebo objeví závažné poruchy menstruačního cyklu. Pravidelnou menstruaci má jen naprostý zlomek těchto pacientek (především ty, které mají chromosomální mozaiku s minoritním zastoupením monosomických buněčných linií).

"Nemělo by nás přitom zmást axilární a pubické ochlupení (adrenarche), to není závislé na stimulaci estrogeny, ale androgeny kůry nadledvin." Konstantním příznakem je (jak již bylo zmíněno) malý vzrůst. V prvních dvou až třech letech obvykle nebývá porucha růstu příliš nápadná, s věkem se ale snižuje růstové tempo a výškový deficit se prohlubuje. Bez léčby je cílová tělesná výška pacientek s Turnerovým syndromem o dvacet cm nižší, než by odpovídalo dospělým ženám běžné populace.

Pokud je pacientka diagnostikována včas, je možné tělesný růst velmi dobře ovlivnit léčbou somatotropním hormonem. "Čím dříve se tato terapie zahájí, tím je lepší výškový zisk. U našich pacientek je takto možné dosáhnout tělesné výšky kolem 155 a 160 cm. Růstová odpověď je však u nich o něco menší než u dětí, které jsou léčeny pro deficit somatotropního hormonu. O tom by měla být děvčata informována, aby neměla nerealistická očekávání.

Terapie růstovým hormonem je bezpečná, používá se v celém světě již více než třicet let a nebyly zaznamenány závažné nežádoucí účinky." Léčba růstové poruchy však za určitých okolností může interferovat s dalším významnou terapeutickou strategií, jíž je substituce chybějících estrogenů směřující k navození puberty, vyvolání menstruace a udržení pravidelného menstruačního cyklu.

"Čím déle je dívka léčena somatotropním hormonem bez současného podávání estrogenů, tím větší je její růstový zisk. Terapie růstovým hormonem by měla hormonální substituci předcházet alespoň o čtyři roky. V ideálním případě ji zahajujeme již v období mezí třetím a pátým rokem věku. Takové časné zahájení pak umožňuje neodkládat indukci puberty mimo dobu jejího fyziologického počátku," vysvětlila doc. Zapletalová.

V současné době počet českých dívek s Turnerovým syndromem léčených růstovým hormonem nepřesahuje dvě stě. Je tedy jasné, že velké části těchto nemocných se nedostává specializované péče, protože se o jejich nemoci prostě neví.

Jaká je tedy odpověď na otázku, jak se v Česku žije dívkám a ženám s Turnerovým syndromem? "Mnoha z nich ne tak dobře, jak by se jim žít mohlo, kdyby byly diagnostikovány dříve," shrnula doc. Zapletalová.

Zdroj: Medical Tribune