Co bychom měli vědět o cluster headache

Souhrn

Cluster headache (CH) je nejběžnějším typem trigeminových autonomních bolestí hlavy a je považována za jeden z nejsilnějších a zničujících bolestivých syndromů u lidí. Tento článek popisuje klinický obraz, patofyziologii, akutní léčbu atak CH a profylaktickou léčbu. Klinický obraz atak CH tvoří orbitální a periorbitální unilaterální bolest hlavy velmi vysoké intenzity. Bolest je maximální kolem oka a za okem a může se propagovat do stejnostranného spánku, čelisti, horních zubů a do šíje. Bolest hlavy je spojena s jedním nebo více autonomními příznaky ipsilaterálně k bolesti: ptózou, miózou, konjunktivální injekcí, slzením, pocením na čele a v obličeji, pocitem ucpaného nosu a výtokem z nosní dírky. Nejběžnější je epizodická forma CH, kterou trpí 85–90 % pacientů. U 10–15 % pacientů nedochází k remisi epizody během 12 měsíců, pak se nemoc klasifikuje jako chronická CH. V patofyziologii je zmíněna jak periferní hypotéza včetně úlohy trigemino‑autonomního reflexu, tak centrální hypotéza s aktivací dolního zadního hypotalamu. Inhalace čistého kyslíku nebo podkožní sumatriptan jsou nejúčinnější léčbou atak CH. Profylaktická léčba zahrnuje přechodnou přemosťující léčbu a tradiční udržovací terapii. Přechodná přemosťující medikace je obvykle podávána zpočátku spolu s tradiční udržovací terapií, dokud tradiční profylaktická léčba nezačne fungovat. Přechodná léčba zahrnuje kortikosteroidy, ergotové deriváty a blokádu okcipitálního nervu. Tradiční udržovací terapii tvoří verapamil, lithium, topiramát, kyselina valproová, melatonin a v některých zemích ještě methysergid. U refrakterních chronických CH, jestliže veškerá alternativní léčba selhala, by měly být zváženy neinvazivní nebo invazivní neuromodulační techniky.

Klíčová slova: cluster headache · klinický obraz · patofyziologie · akutní a profylaktická léčba · neuromodulační techniky

Summary

Cluster headache (CH) is the most common type of the trigeminal autonomic cephalalgias and is considered one of the most severe and debilitating pain syndromes in humans. This paper describes the clinical features, pathophysiology, acute treatment of cluster headache attacks, and prophylactic treatment. The clinical features of CH attacks are orbital and periorbital unilateral pain with very high intensity. The pain is maximal in around or behind the eye and may radiate into ipsilateral temple, jaw, upper teeth, and neck. The headache is associated with one or more autonomic symptoms and signs ipsilateral to the pain: ptosis, miosis, conjunctival injection, tearing, facial and frontal sweating, nasal obstruction, and rhinorhea. The most common presentation of CH is the episodic form in 85‑90 % of patients. In 10‑15 % of patients the episode does not remit within 12 months, then the disease is classified as chronic CH. In pathophysiology both the peripheral hypothesis including the role of the trigeminal‑autonomic reflex and the central hypothesis with the activation in the inferior posterior hypothalamus are mentioned. Inhalation of pure oxygen or subcutaneous sumatriptan are the most effective treatment of CH attacks. Prophylactic treatment consists of transitional bridging therapy and traditional maintenance therapy. Transitional medications are usually administered initially together with traditional maintenance therapy until traditional prophylactic treatment effectiveness begins. Transitional therapies include corticosteroids, ergot derivatives or occipital nerve block. Traditional maintenance therapy includes verapamil, lithium, topiramate, valproic acid, melatonin or in some countries methysergide. In refractory chronic CH, if all alternative therapies have failed, noninvasive or invasive neuromodulation techniques should be considered.

Key words: cluster headache · clinical features · pathophysiology · acute and prophylactic treatment · neuromodulation techniques

První úplný popis cluster headache (CH) podal v roce 1745 Gerard van Swieten, osobní lékař císařovny Marie Terezie.¹ Dříve než byl přijat název cluster headache, byla tato nemoc známa pod názvy ciliární neuralgie, hlavová erythromeralgie, Bingova erythroprosopalgie, Hortonova nebo histaminová bolest hlavy a migrenózní neuralgie.²

Cluster headache je nejběžnějším typem trigeminových auto­nomních bolestí hlavy a je považována za jeden z nejsilnějších bolestivých syndromů, které lidstvo zná. Bolest je tak silná, že pacientky trpící na CH ji označují za silnější než porodní bolesti.^3,4

Prevalence ve všeobecné populaci je kolem 0,1 %, častěji se vyskytuje u mužů než u žen, v poměru 3 : 1, i když v poslední době pozorujeme vzestup výskytu i u žen.³

Cluster headache typicky začíná ve věku mezi 20.–40. rokem, i když se může vyskytovat prakticky v jakémkoli věku. Vyznačuje se atakami kruté, striktně jednostranné bolesti hlavy lokalizované většinou s maximem kolem oka nebo za okem a/nebo v ipsilaterálním spánku. Bolest se může propagovat z oblasti oka též infraorbitálně do zubů horní nebo dolní čelisti, a dokonce až na ipsilaterální stranu šíje. V průběhu záchvatu jsou pacienti velmi neklidní a agitovaní, zpravidla bědují, sténají, pláčou až křičí. U 15–20 % pacientů bolest hlavy mění strany v průběhu onemocnění, ale CH nikdy nevypukne oboustranně. Trvání ataky se může pohybovat mezi 15 až 180 minutami, typická CH však obvykle trvá 45–90 minut. Frekvence záchvatů v symptomatickém období kolísá mezi jednou atakou každé dva dny a osmi atakami za den.^3–5

Cluster headache má náhlý začátek a náhlý konec a provází ji jeden nebo více z následujících kraniálních autonomních příznaků na ipsilaterální straně: slzení z oka, konjunktivální injekce, zduření nosní sliznice, sekrece z příslušné nosní dírky, ptóza a mióza, edém víčka a pocení na čele a v obličeji.^3–5

Během symptomatického období může být záchvat spuštěn alkoholem, nitroglycerinem, histaminem, pronikavými vůněmi či zápachem a zdřímnutím v průběhu dne. CH se častěji vyskytuje u kuřáků. Ataky vznikající ve spánku mají často vazbu na REM fázi, protože se objevují 60 až 90 minut po usnutí.^3,4

Nejčastěji se vyskytuje epizodická forma (u 85–90 % pacientů), kdy ataky přicházejí denně nebo obden týdny nebo měsíce (tzv. cluster perioda) následovány kompletní remisí trvající měsíce nebo roky.⁶ V typickém případě se vyskytují jedna nebo dvě epizody za rok, obvykle na jaře nebo na podzim. Jestliže nedojde k remisi epizody během 12 měsíců, což se vyskytuje u 10–15 % pacientů, mluvíme o chronické CH.³ Chronická CH se vyvine buď sekundárně z epizodické formy, nebo přichází méně často jako primární chronická forma bez remisí od počátku. I primárně chronické formy se ovšem mohou změnit v epizodické.⁴

Cluster headache se častěji vyskytuje s psychickými komorbiditami, jako jsou deprese, anxieta a agresivní chování.⁷

Byly popsány i formy sekundární CH. Popisují se cévní léze, jako je ipsilaterální disekce vnitřní karotidy, vzácně ipsilaterální arteriovenózní malformace nebo aneurysma. Sekundární CH byla popsána u mnoha případů nádorů hypofýzy, vzácně u jiných ipsilaterálních intrakraniálních lézí. Několik pacientů s typickou CH mělo ipsilaterální meningiom v horní krční oblasti. Vymizení bolesti po chirurgické léčbě poukazuje na souvislost atak CH s uvedenými lézemi.³ Proto by pacienti s CH měli mít zobrazovací vyšetření hlavy, nejlépe magnetickou rezonancí (MRI).

Patofyziologie

Přesná anatomická struktura, která generuje bolest u CH, není dosud identifikována. Periferní hypotéza považovala za příčinu zánět ve stěně sinus cavernosus, který podle této představy byl periferním zdrojem bolesti hlavy u CH.^8,9 Ten pak vede k aktivaci trigeminovaskulárního systému, který zprostředkovává vnímání bolesti. Sinus cavernosus je totiž inervován nociceptivními vlákny z oftalmické větve trigeminu, která je součástí trigeminovaskulárního systému. Jejich dráždění vede k typické bolesti. Pro aktivaci trigeminovaskulárního systému svědčí zjištění zvýšené koncentrace calcitonin gene‑related peptide (CGRP) ve vena jugularis externa během atak. CGRP je substance, o níž je známo, že se uvolňuje z aferentních trigeminových nociceptivních nervových vláken při jejich aktivaci. Dochází k tomu kromě CH také u migrény. Léčba sumatriptanem nebo kyslíkem sníží koncentraci CGRP na normu.

Současně dochází ke zvýšené aktivaci parasympatiku cestou trigemino‑autonomního (parasympatického) reflexu, který probíhá přes mozkový kmen. Aferentní část reflexu tvoří trigeminový nerv (trigeminovaskulární systém), eferentní část tvoří parasympatická vlákna z nc. salivatorius superior, která vedou cestou lícního nervu přes ganglion sphenopalatinum. Aktivace parasympatiku má za následek slzení a sekreci z nosu během atak CH.¹⁰ Postižením sympatických vláken se vysvětluje ipsilaterální mióza a ptóza během atak a u některých pacientů i mezi atakami. Z periferní sympatické léze rezultuje i konjunktivální injekce. Podle této představy zánět v sinus cavernosus může poškozovat tudy probíhající sympatická vlákna z plexus caroticus internus přes plexus cavernosus do oka k m. dilator pupillae, m. tarsalis a do kůže čela.⁹

Periferní koncepce vychází z několika studií s orbitální flebografií, které měly prokázat známky zánětu ve vena ophthalmica superior a sinus cavernosus.¹¹

Tato teorie byla nakonec ve své klasické podobě odmítnuta, když několik studií neukázalo žádné známky zánětu na MRI¹² a podobné nálezy s orbitální flebografií byly nalezeny též u pacientů s jinými chorobami včetně tenzního typu bolesti hlavy a migrény¹³.

Podle centrální hypotézy má velmi významnou úlohu při vzniku CH hypotalamická dysfunkce.^3,4

Hypotalamická dysfunkce se stala evidentní poté, co May a kol. ve studii PET prokázali aktivaci dolní hypotalamické šedé hmoty ipsilaterálně ke straně bolesti u pacientů s chronickou CH během atak indukovaných nitroglycerinem.¹⁴ Později jiní autoři potvrdili tento jev opět pomocí studie PET v případě spontánní ataky bolesti u jednoho pacienta s chronickou CH.¹⁵

Rovněž morfometrická MRI analýza u pacientů s epizodickou CH odhalila vzestup v objemu hypotalamické šedé hmoty v dolním zadním hypotalamu ipsilaterálně k bolesti během období záchvatu i mimo něj. Tato strukturální abnormita korelovala s oblastí aktivace demonstrované na studii PET.¹⁶

Bylo navrženo, že hypotalamus slouží jako centrální generátor u atak CH. Hypotalamus je nejspíše schopen významně ovlivňovat nociceptivní aktivitu v trigeminové dráze a trigemino‑autonomní reflex, neboť anatomicko‑fyziologické studie u krys odhalily přímé oboustranné spojení mezi zadním hypotalamem a trigeminovým nucleus caudalis v mozkovém kmeni.¹⁷ Co je ale primárním zdrojem bolesti hlavy, zůstává neobjasněno.

Podle posledních názorů hypotalamus spíše generuje vznik atak, než aby přímo vyvolával bolest. Samotná stimulace hypotalamu totiž nevyvolává ataky CH.^18,19 Rovněž sumatriptan proniká špatně hematoencefalickou bariérou, ale má vynikající terapeutický efekt u akutních atak CH.⁶ Stimulace ganglion sphenopalatinum přeruší trigemino‑autonomní reflex a způsobuje u pacientů s CH rychlou úlevu od bolesti.²⁰ To poukazuje na to, že vlastní anatomická struktura produkující nociceptivní podnět u CH je lokalizována na periferii spíše než v mozku. Soudí se na nějakou strukturu za okem, možná cévního původu (všechny známé spouštěče CH – nitroglycerin, alkohol, histamin, teplo ovlivňují cévní průsvit), aseptický zánět nebo obojí. Ať je vlastním podnětem cokoli, tento může vést ke vzniku nociceptivního signálu pouze tehdy, když výše zmíněná hypotalamická oblast k tomuto vydá svolení.

Akutní léčba

Cílem akutní léčby je co nejrychlejší potlačení probíhající ataky. Akutní léčba by měla mít efekt optimálně do 20 minut, protože bolest je velmi silná a ataky jsou obvykle relativně krátkého trvání.

Výbornou akutní léčbou CH je inhalace kyslíku. Podle nejnovější studie se doporučuje inhalace čistého 100% kyslíku podávaného přes obličejovou masku rychlostí 12 l/min po dobu 15 minut vsedě.²¹ Více než 70 % pacientů s CH reaguje na tuto léčbu signifikantním poklesem bolesti během 30 minut.

Podkožní sumatriptan v dávce 6 mg je účinným lékem k potlačení již probíhající ataky. Kompletní úleva nastává obvykle do 15 minut. Ve studii kontrolované placebem byl injekční sumatriptan v dávce 6 mg signifikantně účinnější než placebo – 74 % pacientů mělo úplnou úlevu během 15 minut ve srovnání s 26 % léčených placebem.²² V dlouhodobých otevřených studiích byl sumatriptan účinný u 76–100 % atak během 15 minut i při opakovaném denním podávání v průběhu několika měsíců.²³ Sumatriptan je kontraindikován u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, zejména po infarktu myokardu, při anamnéze iktu nebo u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí. Sumatriptan nazální sprej 20 mg byl rovněž účinný při potlačení atak.²⁴

Ve dvojitě slepé studii kontrolované placebem byla prokázána též účinnost orálního zolmitriptanu 5 mg a 10 mg v léčbě atak CH²⁵ a dvě studie doložily účinnost nazálního spreje 5 mg a 10 mg²⁶.

Zprávy o účinnosti ergotaminu u CH pocházejí ze 40. a 50. let minulého století, jde však jen o malé otevřené studie nebo kazuistiky. Studie kontrolované placebem chybějí. Vzhledem k omezené dostupnosti a potenciálně závažným vedlejším účinkům v důsledku vazokonstrikčního působení léku se ergotamin k potlačení ataky CH v současnosti neužívá.

Intravenózní aplikace 1 mg dihydroergotaminu po dobu tří dnů se ukázala jako účinná v potlačení silných atak v jedné otevřené retrospektivní studii. Lék však není v České republice dostupný.

Nazální aplikace lidokainu do nosní dírky na straně bolesti hlavy (1 ml 4–10% koncentrace) je účinná alespoň u jedné třetiny pacientů.²⁷

Konečně byl použit analog somatostatinu oktreotid; dávka 100 mikrogramů subkutánního oktreotidu byla účinná v léčbě akutních atak CH ve dvojitě slepé studii kontrolované placebem.²⁸

Profylaktická léčba

Profylaktická léčba má za cíl rychlé potlačení atak a udržení remise po dobu očekávaného trvání cluster periody. Léčba chronické CH musí být dlouhodobá bez redukce udržovací terapie a někteří pacienti vyžadují trvalou profylaxi. Někdy je zapotřebí profylaktickou léčbu i kombinovat.

Krátkodobá profylaktická léčba

Krátkodobá profylaktická léčba překlene období mezi stanovením diagnózy CH a dobou, než začne fungovat tradiční udržovací profylaktická terapie. Krátkodobá profylaktická léčba se začne podávat současně s tradiční udržovací terapií a umožňuje pacientům téměř bezprostřední úlevu od bolesti, dokud tradiční udržovací profylaktická léčba nedosáhne své účinnosti.

Krátkodobé podávání kortikosteroidů je nejznámější krátkodobou preventivní léčbou. Nejčastěji užívanými kortikosteroidy v léčbě CH jsou prednison (nebo prednisolon) a dexamethason. Obvyklá dávka orálního prednisonu nebo prednisolonu je 60–100 mg podávaných jednou denně po dobu 5–7 dnů, poté dávku snižujeme každé 2–3 dny o 10 mg až do vysazení. Snižování u chronické CH by mělo být pomalejší vzhledem k tomu, že se snáze dostavují relapsy. Někdy lze před podáním orálních steroidů zahájit léčbu intravenózními kortikosteroidy (methylprednisolon i.v. 500 mg). Dexamethason v dávce 4 mg podávané 2× denně intramuskulárně nebo perorálně po dobu 2 týdnů a následované dávkou 4 mg denně po dobu jednoho týdne se ukázal též jako účinný.^3,4

Alternativně v zemích, kde je dostupný, lze použít dihy­droergotamin (DHE) v denních intramuskulárních injekcích 1 mg v aplikaci jednou nebo dvakrát denně po dobu jednoho týdne nebo v intravenózní infuzi 1 mg dvakrát, případně třikrát denně po dobu tří dnů. Typicky během jednoho až dvou dnů léčby DHE ataky CH vymizejí a navracejí se za dny až měsíce. To umožňuje zavést tradiční udržovací profylaktickou léčbu. Pokud je pacient na léčbě DHE, nelze současně užít sumatriptan nebo jiný vazokonstrikční lék.²⁹

Účinnou alternativou k podávání orálních steroidů je blokáda okcipitálního nervu. Cílem je n. occipitalis major ipsilaterálně ke straně bolesti. Aplikuje se injekce lokálního anestetika, zpravidla 1 % nebo 2 % lidokainu s kortikoidem – triamcinolonem, betamethasonem nebo methylprednisolonem. Efektními se ukázaly též subokcipitální injekce cortivazolu. Blokáda může poskytnout úlevu od bolesti až na čtyři týdny.^3,4

Udržovací profylaktická léčba

Verapamil, blokátor kalciového kanálu, je lékem první volby v profylaxi epizodické i chronické CH. Jeho účinnost byla prokázána ve dvojitě slepé studii kontrolované placebem. Dávka verapamilu při profylaxi CH je značně variabilní. Doporučují se dávky typicky od 240 do 960 mg v závislosti na účinku a vedlejších příznacích. U většiny pacientů dojde ke zlepšení při podávání dávky 240–480 mg/den, ale u mála pacientů jsou potřebné dávky dokonce ještě vyšší než 960 mg, a to až do 1 200 mg. Počáteční dávka verapamilu je 80 mg 3× denně, případně na tuto dávku vystoupáme během 3–5 dnů. Dávka se pak podle potřeby zvyšuje o 80 mg každých 3–7 dní. Před zahájením léčby a před každým výraznějším zvyšováním dávky je potřeba provést elektrokardiografické (EKG) vyšetření k vyloučení srdečního bloku. EKG se doporučuje provádět i při stabilní dávce každých 3–6 měsíců. Při podávání vysokých dávek – nad 960 mg – se doporučuje zvyšovat je o 40 mg týdně a provádět kontrolu EKG.^29–31

Vedlejšími účinky verapamilu mohou být prodloužení PR intervalu, bradykardie, hypotenze, synkopa, závratě, edémy, zácpa a impotence.³

Topiramát je považován za lék druhé volby při profylaxi CH. Otevřené studie ukazují, že topiramát v dávce 50–200 mg/den je účinný u 70 % pacientů.³² Doporučená počáteční dávka je 25 mg, postupně se zvyšuje pomalu o 25 mg týdně, abychom minimalizovali vedlejší účinky. Obvyklá dávka je alespoň 100 mg. Někdy se však efektu dosahuje až při vyšších dávkách (100–150 mg denně) nebo v kombinaci s verapamilem a/nebo lithiem.

Nejběžnějšími vedlejšími účinky jsou parestezie, mohou se objevit i kognitivní problémy a lék zvyšuje riziko vzniku nefrolitiázy, proto by pacienti měli pít dostatek tekutin; lék je kontraindikován při anamnéze nefrolitiázy. V dávce nad 100 mg denně snižuje plazmatické koncentrace orálních kontraceptivních steroidů (ethinylestradiol). Vedlejší účinky mohou být důvodem nutnosti jeho vysazení.

Lithium karbonát je stabilizátorem nálady, v profylaxi CH byl studován ve více než 20 otevřených studiích.³³ Je považován rovněž za lék druhé volby v udržovací profylaxi CH.

Počáteční dávka je 300 mg před spaním a zvyšuje se obvykle maximálně do 900 mg/den, i když někteří pacienti vyžadují až 1 200 mg. U většiny pacientů se však efekt dostaví při dávkách 600–900 mg/den. Sérové koncentrace lithia by měly být opakovaně kontrolovány kvůli toxicitě. Koncentrace by se měla měřit ráno za 12 hodin po poslední dávce. Před zahájením léčby lithiem by měly být zkontrolovány renální funkce a funkce štítné žlázy. Opatrnosti je třeba při současném podávání diuretik a nesteroidních protizánětlivých léků, jež snižují renální clearance lithia. Rovněž inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) mohou zvýšit sérovou koncentraci lithia až třikrát. Vedlejšími účinky lithia jsou hlavně třes, průjem a polyurie.²⁹

Kyselina valproová byla studována ve třech otevřených studiích s malými soubory, kde ukázala účinnost u 53–73 % pacientů s CH (jak epizodickou, tak chronickou).³⁴ Randomizovaná dvojitě slepá studie nepotvrdila její účinnost vzhledem k vysokému účinku placeba, nejspíše v důsledku spontánní remise.³⁵

Podle klinické zkušenosti je kyselina valproová spíše neúčinná, ale může být vyzkoušena jako lék třetí volby v dávkách od 500 do 2 000 mg denně. Je třeba pravidelně kontrolovat krevní obraz, jaterní a pankreatické funkce. Kyselina valproová je kontraindikována u dívek a mladých žen vzhledem k teratogenitě pro plod.³

Melatonin je přirozený spánkový hormon. Koncentrace sérového melatoninu je snížena u pacientů s CH zejména v průběhu cluster period. Tento úbytek melatoninu může usnadňovat vznik alespoň nočních atak CH. Melatonin má minimální vedlejší účinky a je schopen zastavit noční záchvaty CH u významného počtu pacientů. Zdá se, že zabraňuje také denním atakám. V praxi se nejčastěji užívá dávka 9 mg před spaním (3 tbl. po 3 mg), ale někdy jsou třeba vyšší dávky (až do 25 mg).^3,29 Melatonin je rovněž lékem třetí volby.

Jako lék třetí volby lze označit též methysergid.³⁶ Delší léčba methysergidem může ovšem způsobit vážné fibrotické komplikace postihující retroperitoneum, pleuru, plíce nebo srdce.³⁷ Z tohoto důvodu by se při delším užívání měla léčba tímto přípravkem přerušit každé čtyři měsíce alespoň na dva týdny. Ze stejného důvodu by se mělo po 4–6 měsících léčby provést laboratorní vyšetření včetně renálních funkcí, rentgenu plic, EKG a ultrasonografie břicha nebo abdominální MRI. Methy­ser­gid je ergotový derivát s vazokonstrikčními vlastnostmi, proto by neměl být podáván s jinými vazokostrikčními léky, jako jsou triptany nebo jiné ergotové alkaloidy. Vzhledem k vedlejším účinkům je jeho předepisování v některých zemích včetně Spojených států amerických zakázáno. Lék není v ČR registrován.⁴

Neurostimulace

Novou strategií jsou stimulační techniky. Slibnou se jeví stimulace okcipitálního nervu. Jde o kontinuální elektrickou stimulaci n. occipitalis major nebo n. occipitalis minor pomocí podkožní trvale implantované elektrody, která je umístěna těsně k nervu a připojena k baterii. Tento postup byl nejprve navržen k léčbě okcipitální neuralgie a později i primárních bolestí hlavy včetně CH. Stimulace okcipitálního nervu se provádí u refrakterní chronické CH a její užití podporuje více studií. Tak např. Leone a kol. udávají alespoň 50% snížení frekvence atak u 20 z 35 (66,7 %) pacientů s průměrnou dobou sledování šest let.³⁸

Přesný mechanismus působení je neznámý. Stimulace okcipitálního nervu by mohla působit modulací konvergujících nociceptivních signálů v trigemino‑cervikálním komplexu mechanismem podobným vrátkové teorii, avšak latence účinku u mnoha pacientů s CH dává tušit komplexnější mechanismus s účastí struktur uplatňujících se při modulaci bolesti.

Další stimulační technikou je hypotalamická hluboká mozková stimulace, jejíž podstatou je implantace elektrody do dolního zadního hypotalamu. Užívá se u chronické CH refrakterní na medikamentózní léčbu. Původním záměrem bylo inhibovat předpokládaný generátor atak CH lokalizovaný v zadním dolním hypotalamu, kde studie PET ukázaly specifickou aktivaci v této oblasti. Vysokofrekvenční hluboká mozková stimulace dolního zadního hypotalamu byla zatím provedena u zhruba 80 pacientů. Pokles frekvence atak alespoň o 50 % nastává u 62,8 % pacientů včetně 30 % pacientů, kteří jsou při delším sledování téměř bez bolesti.³

Stimulace n. vagus se ukázala slibnou léčbou primárních bolestí hlavy poté, co došlo ke zmírnění migrény u epileptických pacientů s komorbiditou migrény, když jejich epilepsie byla léčena pomocí stimulace n. vagus. V současnosti bylo vyrobeno zařízení umožňující neinvazivní stimulaci n. vagus specificky k léčbě bolesti hlavy. Studie PREVA, při které byla neinvazivní vagová stimulace (nVNS) podávána jako přídatná léčba chronické CH a porovnávána se standardní medikamentózní léčbou samotnou, prokázala signifikantně větší redukci v počtu atak u pacientů léčených nVNS plus standardní medikací oproti pacientům, kteří dostávali pouze standardní medikamentózní léčbu.^39,40

Poslední stimulační metodou je stimulace ganglion sphenopalatinum (SPG). To bylo vybráno jako cíl neuromodulace vzhledem k úloze parasympatického systému v patofyziologii trigeminových autonomních bolestí hlavy. Zařízení bylo vyrobeno v USA pod názvem PULSANTE, což je SPG mikrostimulátor, který se implantuje podél zadní stěny maxilární kosti ve fossa pterygopalatina a vodič je v kontaktu s ganglion sphenopalatinum. V neurostimulátoru není baterie, aktivace se uskutečňuje transkutánně pomocí kontroleru používajícího radiofrekvenční energii.⁴¹

Byla provedena multicentrická randomizovaná studie kontrolovaná předstíranou stimulací, dokončilo ji 28 pacientů s refrakterní chronickou CH. Optimální, suboptimální a předstíraná stimulace byly náhodně použity k léčbě každé ataky CH a úleva od bolesti za 15 minut po zahájení SPG stimulace představovala hlavní kritérium. Úlevy od bolesti bylo dosaženo u 67,1 % pacientů při optimální stimulaci ve srovnání se 7,3 % pacientů při suboptimální stimulaci a 7,4 % pacientů u předstírané stimulace. Chybění bolesti bylo dosaženo u 34,1 % a 1,5 % pacientů po suboptimální a předstírané stimulaci.⁴²

Bylo dosaženo podstatného pokroku v neinvazivních i invazivních neurostimulačních technikách při léčbě CH. Měly by být však použity jen tehdy, jestliže všechny ostatní alternativní terapie selhaly.

Závěr

V poslední dekádě pozornost vědců věnovaná cluster headache a podobným syndromům výrazně narostla, což je dobrá zpráva. Stále se však v klinické praxi setkáváme s řadou pacientů, kteří zůstávají po mnoho let bez správně stanovené diagnózy a trpí tímto devastujícím postižením v důsledku nesprávné léčby. CH způsobuje těžkou disabilitu během cluster period, a ještě větší při chronickém průběhu. Cílem tohoto článku je přispět k většímu povědomí lékařské odborné veřejnosti o tomto onemocnění, a tím nasměrovat pacienta co nejdříve k neurologovi specializovanému na bolesti hlavy, nejlépe do centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy. Správně cílená léčba i na současné úrovni znalostí dokáže účinně pomoci velké většině těchto pacientů.

Literatura

1. Isler H. Episodic cluster headache from a textbook of 1745: van Swieten’s classic description. Cephalalgia 1993;13:172–174.
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988;8(Suppl 7):1–96.
3. Leone M, May A. Cluster headache and other Trigeminal Autonomic Cephalgias. Cham: Springer Nature Switzerland AG, 2020; 1–264.
4. Kotas R. Trigeminové autonomní bolesti hlavy. In: Kotas R. Bolesti hlavy v klinické praxi. Praha: Maxdorf, 2015; 124–150.
5. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38:1–211.
6. Hoffmann J, May A. Diagnosis, pathophysiology, and management of cluster headache. Lancet Neurol 2018;17:75–83.
7. Newman LC. Trigeminal autonomic cephalgias. Continuum (Minneap Minn) 2015;21:1041–1057.
8. Leone M, Bussone G. Pathophysiology of trigeminal autonomic cephalgias. Lancet Neurol 2009;8:755–764.
9. Hardebo JE. How cluster headache is explained as an intracavernous inflammatory process lesioning sympathetic fibres. Headache 1994;34:125–131.
10. Goadsby PJ, Edvinsson L. Human in vivo evidence for trigeminovascular activation in cluster headache. Neuropeptide changes and effects of acute attack therapies. Brain 1994;117:427–434.
11. Hennerz J. Orbital phlebography and signs of inflammation in episodic and chronic cluster headache. Headache 1991;31:540–542.
12. Sjaastad O, Rinck P. Cluster headache: MRI studies of the cavernous sinus and the base of the brain. Headache 1990;30:350–351.
13. Bovim G, Jenssen G, Ericson K. Orbital phlebography: a comparison between cluster headache and other headaches. Headache 1992;32:408–412.
14. May A, Bahra A, Buchel C, et al. Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet 1998;352:275–278.
15. Sprenger T, Boecker H, Tolle TR, et al. Specific hypothalamic activation during a sponta­neous cluster headache attack. Neurology 2004;62:516–517.
16. May A, Ashburner J, Buchel C, et al. Correlation between structural and functional changes in brain in an idiopathic headache syndrome. Nat Med 1999;5:836–838.
17. Malick A, Strassman AM, Burstein R. Trigeminohypothalamic and reticulohypothalamic tracts neurons in the upper cervical spinal cord and caudal medulla of the rat. J Neurophysiol 2000;84:2078–112.
18. Leone M, Franzini A, Bussone G. Stereotactic stimulation of posterior hypothalamic gray matter in a patient with intractable cluster headache. N Engl J Med 2001;345:1428–1429.
19. Leone M, Franzini A, Broggi G, et al. Long‑term follow up of bilateral hypothalamic stimulation for intractable cluster headache. Brain J Neurol 2004;127(Pt10):2259–2264.
20. Schoenen J. Sphenopalatine ganglion stimulation in neurovascular headache. Prog Neurol Surg 2015;29:106–116.
21. Petersen AS, Barloese MC, Lund NL, Jensen RH. Oxygen therapy for cluster headache: A mask comparison trial. A single‑blinded, placebo‑controlled, crossover study. Cephalalgia 2017;37:214–224.
22. Ekbom K. Treatment of acute cluster headache with sumatriptan. N Engl J Med 1991;325:322–326.
23. Ekbom K, Krabbe A, Micieli G. Cluster headache attacks treated for up to three months with subcutaneous sumatriptan 6mg (Sumatriptan Long‑Term Study Group). Cephalalgia 1995;15:230–236.
24. Van Vliet JA, Bahra A, Martin V, et al. Intranasal sumatriptan in cluster headache: randomized placebo‑controlled double‑blind study. Neurology 2003;60:630–633.
25. Bahra A, Gawel MJ, Hardebo JE. Oral zolmitriptan is effective in the acute treatment of cluster headache. Neurology 2000;54:1832–1839.
26. Hedlund C, Rapoport AM, Dodick DW, Goadsby PJ. Zolmitriptan Nasal Spray in the Acute Treatment of Cluster Headache. A Meta‑Analysis of Two Studies. Headache 2009;49:1315–1323.
27. Robbins L. Intranasal lidocaine for cluster headache. Headache 1995;35:83–84.
28. Matharu MS, Levy MJ, Meeran K, Goadsby PJ. Subcutaneous octreotide in cluster headache: randomized placebo‑controlled double‑blind crossover study. Ann Neurol 2004;56:488–494.
29. Rozen TD. Trigeminal Autonomic Cephalgias. Neurol Clin 2009;27:537–556.
30. Tfelt‑Hansen P, Tfelt‑Hansen J. Verapamil for Cluster Headache. Clinical Pharmacology and Possible Mode of Action. Headache 2009;49:117–125.
31. Leone M, D’Amico D, Frediani F. Verapamil in the prophylaxis of episodic cluster headache. A double‑blind study versus placebo. Neurology 2000;54:1382–1385.
32. Pascual J, Lainez MJ, Dodick D, Hering‑Hanit R. Antiepileptic drugs for the treatment of chronic and episodic cluster headache: a review. Headache 2007;47:81–89.
33. Ekbom K. Lithium for cluster headache: review of the literature and preliminary results of long‑term treatment. Headache 1981;21:132–139.
34. Freitag FG, Diamond S, Diamond ML. Divalproex sodium in the preventive treatment of cluster headache. Headache 2000;40:408.
35. El Amrani M, Massiou H, Bousser MG. A negative trial of sodium valproate in cluster headache: methodological issues. Cephalalgia 2002;22:205–208.
36. Krabbe AA. Cluster headache: a review. Acta Neurol Scand 1986;74:1–9.
37. Graham JR, Suby HI, Le Compte PR, Sadowsky NL. Fibrotic disorders associated with methysergide therapy for headache. N Engl J Med 1966;274:359–368.
38. Leone M, Proietti Cecchini A, Messina G, Franzini A. Long‑term occipital nerve stimulation for drug‑resistant chronic cluster headache. Cephalalgia 2017;37:756–763.
39. Gaul C, Diener HC, Silver N, et al. Non‑invasive vagus nerve stimulation for prevention and acute treatment of chronic cluster headache (PREVA): a randomized controlled study. Cephal­algia 2016;36:534–546.
40. Gaul C, Magis D, Liebler E, Straube A. Effects of non‑invasive vagus nerve stimulation on attack frequency over time and expended response rates in patients with chronic cluster headache: a post hoc analysis of the randomized, controlled PREVA study. Headache Pain 2017;18:22.
41. Ansarinia M, Rezai A, Tepper SJ, et al. Electrical stimulation of sphenopalatine ganglion for acute treatment of cluster headaches. Headache 2010;50:1164–1174.
42. Shoenen J, Jensen RH, Lanteri‑Minet, et al. Stimulation of the sphenopalatine ganglion (SPG) for cluster headache treatment. Pathway CH‑1: a randomized, sham‑controlled study. Cephalalgia 2013;33:816–830.