CO BY VÁM NEMĚLO UNIKNOUT Z NAŠICH DALŠÍCH TITULŮ... Nové léky a technologie na diabetologickém horizontu

V různých fázích vývoje se nachází řada nových antidiabetik, u nichž se předpokládá vyšší účinnost, nebo se dále rozšiřují indikace stávajících léčivých látek. Diabetologie se zdá být perspektivním oborem. Zdůrazněme − bohužel. Pacientů přibývá, ale diabetes žádného typu nedovedeme vyléčit, pouze léčit. Proto je investováno do vývoje nejen nových molekul známých skupin antidiabetik, ale i do hledání úplně nových cest terapie.

Intranazálně aplikovaný glukagon pro okamžitou kompenzaci hypoglykémie vykazuje v klinickém hodnocení výsledky velmi blízké léčbě glukagonem aplikovaným intramuskulárně. Díky jednodušší a rychlejší aplikaci může zvýšit adherenci pacientů k léčbě a předejít rozvoji těžké hypoglykémie. Výsledky dosud provedených klinických studií prokázaly signifikantní účinnost v akutní léčbě závažné hypoglykémie u diabetiků 1. typu, a to jak u dětských, tak u dospělých pacientů, a rovněž u diabetiků 2. typu léčených v intenzifikovaném inzulinovém režimu.

Rychlejší nástup inzulinu

Rychleji působící inzulinový analog aspart byl v lednu 2017 registrován v Evropské unii. V porovnání s konvenčním inzulinem vykazuje rychlejší nástup účinku a menší plochu pod křivkou postprandiální glykémie. Začíná účinkovat dříve (4,9 minuty po aplikaci proti 11,2 minuty), o 35 % zkrátí čas do doby, kdy je dosaženo 50 % maximální koncentrace (20,7 minuty proti 31,6 minuty). Největší rozdíl ve farmakokinetice je zřetelný v prvních 15 minutách po aplikaci. Rychleji působící inzulinový analog aspart více snižuje postprandiální glykémii u pacientů s diabetem 1. typu léčených inzulinovou pumpou v porovnání s konvenčním inzulinem aspart. Farmakokinetika se nemění s věkem, ani s vysokým, ani s nízkým.

Agonista GLP‑1 s daty o snížení kardiovaskulárního rizika

Dlouhodobě účinný agonista receptoru pro GLP‑1 semaglutid ve studii fáze III klinického hodnocení SUSTAIN 6 významně snížil u pacientů s diabetem 2. typu kardiovaskulární riziko hodnocené pomocí sdruženého ukazatele, který zahrnoval klasické komplikace aterosklerózy, tj. kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu a cévní mozkovou příhodu. Primárný cílový ukazatel byl zaznamenán během 104 týdnů trvání studie u 8,9 % osob z větve s placebem a u 6,6 % osob s aktivní terapií (poměr rizik HR = 0,74, interval spolehlivosti CI 0,58–0,95; počty příhod 146 vs. 108), p = 0,02 pro superioritu, p < 0,001 pro non‑inferioritu.

Podkožní implantát vylučující exenatid

Zařízení s označením ITCA 650 je miniaturní osmotická pumpa, která je připravena k implantaci do podkoží. Obsahuje exenatid, který je uvolňován po dobu až 12 měsíců konstantní a definovatelnou rychlostí. Byl prokázán dlouhodobý pozitivní vliv na kompenzaci diabetu a na redukci tělesné hmotnosti. Implantace je jednoduchá, váleček je zaváděn drobným řezem (5 mm) do podkoží v oblasti břišní stěny. Stejně tak se jednoduše vyjme po ukončení funkce. Předpokládané výhody jsou zčásti potvrzeny klinickými studiemi – zlepšení compliance pacienta, minimalizace nežádoucích účinků, setrvalý účinek. Po vyjmutí osmotické pumpy odeznívá účinek exenatidu do 24 hodin.

Klinická účinnost systému byla porovnávána s klasickou terapií exenatidem aplikovaným 2× denně subkutánně. Systém ITCA 650 s rychlostí uvolňování exenatidu 60 μg/24 hodin a 80 μg/24 hodin zlepšil hodnoty glykovaného hemoglobinu na konci 24. týdne o průměrných 1,4 % (DCCT), došlo také k významnému snížení tělesné hmotnosti o 2,8 až 3,7 kg.

Nástup duální inhibice SGLT

Sotagliflozin je duální inhibitor kotransportérů SGLT1 a SGLT2. Zlepšuje kompenzaci onemocnění u pacientů s diabetem 2. typu, nyní prochází fází hodnocení účinnosti a bezpečnosti pro léčbu u diabetu 1. typu. Mimo jiné jde o studii s akronymem TANDEM 1, do níž bylo v USA a Kanadě zařazeno 793 pacientů s diabetem 1. typu léčených pomocí inzulinové pumpy nebo intenzifikovaným inzulinovým režimem s hodnotou glykovaného hemoglobinu mezi 7 a 11 % (DCCT), což koresponduje s průměrnou hodnotou glykémie od 8,6 do 15,0 mmol/l. Studie porovnávala tři skupiny pacientů – 268 pacientů, kteří dostávali placebo, 263 pacientům bylo podáváno 200 mg sotagliflozinu a 262 pacientům 400 mg sotagliflozinu v jedné ranní dávce.

V září 2016 byla zveřejněna zpráva o prvotních výsledcích studie se sotagliflozinem v USA a v prosinci 2016 pak i v Evropě, které signifikantně prokazují redukci hodnot glykovaného hemoglobinu po 24 týdnech užívání sotagliflozinu pacienty s diabetem 1. typu při současném optimálním intenzifikovaném inzulinovém režimu. Terapie sotagliflozinem byla obecně dobře tolerována.

Každý krok se počítá

Zdánlivou drobnost, ale s velkým praktickým významem, představují pedometry a akcelerometry. Pacientům pomáhají dodržet správnou životosprávu, což jistě zlepšuje jejich fyzickou kondici, snižuje tělesnou hmotnost a index tělesné hmotnosti (BMI). Toto zjištění je důležité zejména v souvislosti s poznáním významu fyzické aktivity v terapii diabetes mellitus 2. typu.

Zlepšují se systémy pro kontinuální měření glukózy. Jejich aplikace však není bez rozporů. Zdá se, že vývoj technologie (ostatně jako vždy) lehce předbíhá klinické souvislosti jejich aplikací. Nicméně vše směřuje k realizaci uzavřeného systému – arteficiálního pankreatu. Druhým směrem vývoje je dosažení maximálního zjednodušení inzulinových pump, odstranění problémů generovaných sety. Toto řešení se osvědčilo v praxi a je stále oblíbenější. „Patch“ inzulinové pumpy, které jsou vlastně na jedno použití a ovládají se externě, jsou oblíbené zejména v USA.

Vzdálená budoucnost

Jistě zajímavou skupinou, jejíž vývoj bude asi pomalý, jsou duální agonisté/ antagonisté různých hormonů. V jedné práci, která studovala ochranný vliv na mozkové buňky, je pro podobné molekuly použito asociativní pojmenování twinkretiny. Označení asociuje nejčastěji spojované vlastnosti – monismus receptoru pro GLP‑1 a současně GIP (gastrointestinální inhibiční polypeptid). Také jsou vytvářeny molekuly, které mají schopnost inhibovat nebo naopak aktivovat receptory pro glukagon nebo spojit účinek agonismu GLP‑1 s přímou aktivací inzulinového receptoru.

Nejfantastičtější se však zdá projekt společnosti Novo Nordisk, která má v programu vývoje zařazenu molekulu inhibující interleukin 21. Zkoumá se, jestli by mohla zabránit destrukci beta‑ -buněk. Do klinické studie jsou nyní zařazováni pacienti s diabetem 1. typu. Budoucnost je nadějná.

Celý rozsáhlý článek Blízká budoucnost terapie diabetes mellitus vyšel v časopise REMEDIA 5/2017

Zdroj: MT