Co by pomohlo nemocným s lymfomem zlepšit život
Zlepšit povědomí laické i odborné veřejnosti o možnostech léčby lymfoproliferativních onemocnění je cílem akcí, které se konaly při příležitosti Dne lymfomu. Ten se připomínal 15. září. Do těchto aktivit organizátoři zahrnuli i problematiku chronické lymfocytární leukémie, která se s lymfomy do značné míry překrývá jak z hlediska patofyziologie, tak co do terapeutických přístupů. Hlavní sdělení jsou v tomto případě dvě – jedno dobré a jedno špatné. Tím špatným je vysoká prevalence – tato onemocnění jsou častější, než se obecně předpokládá. Dobrou zprávou je, že medicína u těchto pacientů není zdaleka tak bezmocná, jak si lidé mnohdy myslí.
Pokud se vezmou nemocní s lymfomy a chronickou lymfocytární leukémií (CLL) dohromady, jde o relativně početnou skupinu s incidencí 20 až 25 nových pacientů na 100 000 obyvatel ročně. Jinými slovy – každé tři, čtyři hodiny je v České republice diagnostikován jeden takový nemocný.
Za posledních třicet let incidence těchto onemocnění významně a kontinuálně stoupá, od roku 2000 se ale nárůst mortality zastavil a u některých z těchto onemocnění klesá. Důsledkem těchto trendů je rostoucí prevalence. V České republice žije přes 18 000 pacientů, kteří se léčili nebo léčí pro lymfom či CLL.
„V této oblasti se udál během posledních patnácti, dvaceti let obrovský pokrok. Kde naši pacienti přežívali jeden nebo dva roky, přežívají osm, deset let i více a u některých můžeme hovořit o vyléčení. Tato léčba je nákladná, to nezastíráme, ale výsledky, kterých dosahujeme, za vynaložené peníze stojí,“ říká předseda České hematologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc.
Slova jako lymfom nebo leukémie jsou však v obecném povědomí stále spojována jen s tím nejhorším. „Bohužel se velká část lidí stále domnívá, že diagnóza lymfomu nebo CLL je naprosto fatální. Jsou to onemocnění, kterými trpí poměrně velká skupina lidí, ale povědomí o nich stále není valné – většinu z těchto nemocí jsme přitom schopni velmi úspěšně léčit a hodně našich pacientů se vrací k plnému a kvalitnímu životu,“ dodává k tomu prof. MUDr. Marek Trněný, CSc., přednosta I. interní kliniky – kliniky hematologie 1. LF UK a VFN, a upozorňuje na některé zlomové body ve vývoji terapie lymfomů. „První práce dokládající účinnost radioterapie u lymfomů vyšla už v roce 1902. V padesátých letech byla objevena prakticky všechna cytostatika, která se používají dodnes, další pokrok byl dán především jejich kombinacemi. Nová éra pak začala spolu s nástupem cílené léčby, prvním takovým lékem byl rituximab v roce 1993.“
I v hematoonkologii (stejně jako v onkologii solidních nádorů) dnes dostává jiný rozměr pojem imunoterapie. Využívá se lenalidomid, který je již delší dobu úspěšně používán u mnohočetného lymfomu. Ten má pleoitropní účinky nejen na nádorovou buňku, ale i na imunitní systém. Nyní se posouvá do léčby lymfomů. I zde klinickým zkoušením rychle postupují inhibitory kontrolních bodů imunitní reakce, nejdále je v tomto směru zacílení na protein PD‑1.
Prvním hematoonkologickým onemocněním, které lze vyléčit i v pokročilém stadiu, se stal Hodgkinův lymfom. „U Hodgkinova lymfomu mortalita od roku 1980 klesla trojnásobně, nyní pět let od diagnózy přežívá devadesát procent nemocných. U ostatních lymfomů začala mortalita klesat kolem roku 2000, kdy se projevil efekt širšího využití monoklonálních protilátek,“ uvádí prof. Trněný.
Pokrok roku v onkologii
I v léčbě nemocných s CLL došlo v poslední době k dramatickému zlepšení. Americká společnost klinické onkologie ASCO dokonce tento posun loni ocenila jako „Cancer Advance of the Year“. „CLL se stává chorobou, u které je možné navodit dlouhodobou remisi,“ říká MUDr. Petra Obrtlíková, Ph.D., rovněž z I. interní kliniky – kliniky hematologie 1. LF UK a VFN.
CLL je u nás nejčastější leukémie dospělého věku s incidencí 5 až 6 nových případů na 100 000 obyvatel za rok. Postihuje především starší osoby, medián věku při diagnóze se pohybuje kolem 70 let. „Rovněž u CLL jsou základem léčby cytostatika a je již etablována cílená léčba. I zde tuto etapu otevřela monoklonální protilátka proti CD20 rituximab. V roce 1970 v éře chlorambucilu se léčebná odpověď dostavovala jen u poloviny nemocných a kompletní remise byla vzácná. Přidání rituximabu k chemoterapii zvedlo podíl pacientů s léčebnou odpovědí nad 90 procent a kompletní remise dosáhla více než polovina. Spektrum registrovaných cílených léků je nyní široké. Mimo jiné v současné době máme k dispozici nové monoklonální protilátky proti CD20, jako je ofatumumab a obinutuzumab, které dále přispěly ke zlepšení výsledků léčby našich pacientů,“ uvádí MUDr. Obrtlíková.
Nyní se objevilo také několik velmi slibných kinázových inhibitorů. Prvním z nich je ibrutinib. Tento lék inhibuje Brutonovu kinázu – klíčový protein, který převádí signál z B buněčného receptoru do nitra lymfocytu. U něj existují pozitivní data ze studií u pacientů s CLL a s lymfomem z plášťových buněk – obtížně léčitelného onemocnění se špatnou prognózou. Dalším z těchto přípravků je inhibitor kinázy pi3K‑δ idelalisib. Tato kináza je aktivovaná u nemocných s CLL a některých lymfomů. Tyto dva léky jsou první přípravky, které umožňují překonat dosud nepřekonatelné. Jsou totiž účinné i u vysoce rizikové populace s delecí chromosomu 17p nebo mutace asociované s onkogenem Tp53. Tyto genetické aberace představují negativní prediktivní i prognostický faktor – jsou spojeny s významně horší odpovědí na léčbu i horší prognózou. Při použití idelalisibu nebo ibrutinibu se poprvé křivka přežití takových pacientů přibližuje křivce u zbytku nemocných.
Moderní terapie není levná – a v hematoonkologii už vůbec ne. Plátci péče na to musejí reagovat: „Léčba lymfomů a CLL je samozřejmě nákladná, ale nás těší, že pacienti z ní jednoznačně profitují. Máme vhled i do jiných oblastí medicíny a posun, který hematoonkologie nyní nabízí, je enormní, a to i ve srovnání s onkologií solidních nádorů. Tento pokrok je skoro až neuvěřitelný,“ říká JUDr. MUDr. Petr Honěk, náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči.
Náklady na léčbu této skupiny diagnóz jen u VZP tvoří téměř miliardu korun, čtvrtina z toho připadá na CLL z B buněk. „Když se to srovná s celkovým rozpočtem veřejného pojištění, jde o půl procenta. Je to léčba efektivní, často život zachraňující, prostředky na ni se prostě musejí najít. Na druhou stranu se nevyhneme diskusi, jestli konkrétní přípravek má takový přínos, aby požadavek na výši jeho úhrady měl opodstatnění,“ uvádí náměstek Honěk a pokračuje:
„Snažíme se, aby byla pacientům dostupná i ta nejmodernější léčba, u které ještě není stanovena cena a úhrada. Pokud je přínos léku nepochybný a významný, tak zákon na takovou situaci pamatuje paragrafem 16. V roce 2015 evidujeme léky financované tímto záchranným mechanismem za 78 milionů korun.“ Pro lékaře ale využití paragrafu 16 stále znamená velkou administrativní zátěž s nejistým výsledkem.
Stále více je také slyšet hlas pacientů. Jejich sdružení postupně objevují svou sílu. „Je nejen v zájmu českých pacientů, aby se dostali k této nové léčbě, je to v zájmu celé společnosti,“ říká Jana Pelouchová, předsedkyně pacientské organizace Diagnóza leukémie. A pacienti se podle ní o moderních možnostech terapie dozvědí rychle. „V dnešním světě nelze pacientům zatajovat jakékoli informace – motivovaný nemocný se o nich dozví dříve, než se lékař vrátí z kongresu. Klíčové je, jak těmto informacím porozumí a jak je zařadí do svého příběhu.“
Zdroj: