Clopidogrel některým pacientům příliš nepomůže, mají defektní gen
Čínská studie ukázala, že gen, jenž způsobuje ztrátu funkce enzymu pro vznik aktivního metabolitu clopidogrelu, negoval přínos tohoto protidestičkového léčiva pro sekundární prevenci cévní mozkové příhody.
Clopidogrel je protidestičkové léčivo užívané pro prevenci výskytu krevních trombů, např. u infarktu myokardu či cévní mozkové příhody (CMP). Aby clopidogrel mohl uplatnit své antikoagulační účinky, musí být v organismu konvertován na aktivní metabolit pomocí enzymu CYP2C19 v systému cytochromu P450. Ne u všech pacientů však clopidogrel působí se shodnou intenzitou. Polymorfismy v genu CYP2C19 totiž vedou k individuální variabilitě odpovědi na podaný clopidogrel.
Ve studii CHANCE si investigátoři dali za úkol posoudit, zda účinky clopidogrelu v prevenci cévní mozkové příhody se liší u pacientů s přítomností či nepřítomností alely způsobující ztrátu funkce enzymu – loss‑of‑function (LOF) alely, vedoucí k snížené nebo žádné odpovědi na clopidogrel.
Randomizovali celkem 5 170 čínských pacientů s akutní malou cévní mozkovou příhodou nebo tranzitorní ischemickou atakou utrpěnou během předchozích 24 hodin, kteří byli medikováni buď kombinovanou léčbou clopidogrelem spolu s kyselinou acetylsalicylovou (C + A), nebo kyselinou acetylsalicylovou (ASA) samotnou po dobu tří měsíců.
Již z dřívějšího sdělení bylo známo, že v celkové populaci zahrnuté ve studii došlo k redukci výskytu cévní mozkové příhody o 32 procent ve skupině léčené clopidogrelem spolu s ASA ve srovnání s monoterapií ASA (NEJM JW Neurol Aug 2013 and N Engl J Med 2013;369:11).
V aktuální substudii bylo u 2 933 pacientů zjištěno, že jsou nositeli uvedené defektní LOF alely (byli definováni jako pacienti s alespoň jednou CYP2C19 LOF alelou).
Ve skupině s kombinovanou léčbou (C + A) měli z této léčby prospěch pouze pacienti bez LOF alely.
U pacientů, kteří nebyli nositeli této defektní alely, činila četnost výskytu CMP ve skupině s kombinovanou léčbou (C + A) 6,7 procenta ve srovnání s 12,4 procenta ve skupině se samotnou ASA (HR = 0,51; 95% CI 0,35–0,75).
U nositelů LOF alely činila četnost výskytu CMP 9,4 procenta u kombinované léčby (C + A) ve srovnání s 10,8 procenta u monoterapie ASA, nesignifikantní rozdíl (HR = 0,93; 95% CI 0,69–1,26). Obdobné výsledky byly pozorovány u kompozitního sekundárního ukazatele – iktus, infarkt myokardu, úmrtí z vaskulárních příčin.
Výskyt významného krvácení se nelišil v závislosti na přítomnosti LOF alely.
„Tato studie pěkně ilustruje potenciální význam farmakogenomiky v prevenci iktu,“ napsal Seemant Chaturvedi v komentáři pro NEJM Journal Watch. Všímá si ale toho, že frekvence LOF alely je zejména u východních Asiatů vysoká (59 procent v této studii). Význam těchto nálezů pro nečínské pacienty je podle něj nejasný. Podle něj by budoucí studie hodnotící clopidogrel v prevenci iktu měly využít i analýz genotypu.
Zdroj: Wang Y et al. Association between CYP2C19 loss‑of‑function allele status and efficacy of clopidogrel for risk reduction among patients with minor stroke or transient ischemic attack. JAMA. 2016 Jul 5;316(1):70–78. doi: 10.1001/jama.2016.8662
Zdroj: MT