Čisticí krytí v praxi dermatologa
V rámci odborného programu letošního celostátního kongresu České společnosti pro léčbu rány s mezinárodní účastí byly prezentovány také čerstvé zkušenosti s některými novými prostředky v terapii kožních defektů. Jednou z takových přednášek bylo i sdělení MU Dr. Julie Stracenské z mělnického Dermal centre, která na kazuistice pacientky s chronickým venózním onemocněním a několik let nehojícím se defektem demonstruje účinnost a výhody inovovaného krycího materiálu TenderWet plus při ošetření a léčbě chronických ran.
Tento materiál je v podobě savého polštářku aktivovaného Ringerovým roztokem používaný v léčbě chronických ran již delší dobu. V roce 2012 byla však na trh uvedena jeho inovovaná podoba. A v čem tato inovace spočívá? Aktivní čištění rány na principu kontinuálního proplachování a absorpce bylo zachováno, nově je však díky polypropylenovému filmu na povrchu polštářku zajištěna dostatečná vlhkost v ráně po dobu až tří dnů, po které není nutné ránu dovlhčovat, a navíc je superabsorpční jádro polštářku obohaceno o látku s antiseptickými účinky (PHMB – polyhexamethylen biguanid). Díky tomuto uspořádání je antiseptický účinek PHMB nasměrován až na bakterie, které jsou vázány uvnitř krytí na absorpční jádro polštářku, čímž nedochází k rekontaminaci čištěné rány. Volba PHMB nebyla náhodná. „Je to dostatečně prověřená antisepticky působící látka, která se komerčně využívá již 75 let, a díky tomu, že je netoxická a nedráždivá, našla uplatnění například v roztocích určených pro kontaktní čočky, při výrobě plen, čisticích ubrousků pro děti, ale i v průběhu operací, pooperační péče, dezinfekce při drobných zákrocích nebo v rámci první pomoci. Účinek polyhexamethylen biguanidu je dán jeho vazbou a následným narušením fosfolipidové bakteriální membrány, ale váže se i na DNA a RNA, takže působí i proti virům. U této látky byl také prokázán pozitivní efekt na tkáňovou proliferaci,“ uvádí některé z předností polyhexamethylen biguanidu MUDr. Stracenská s tím, že podle konsensu odborníků zveřejněného v časopisu Wound má tato látka široké spektrum účinku (grampozitivní i gramnegativní bakterie, viry, kvasinky, MRSA, VRE) a velmi nízké riziko vzniku rezistence. Je proto vhodná jako bezpečná a efektivní léčba infikovaných, kriticky kolonizovaných ran a v případě prolongovaného hojení. Podle uvedeného konsensu měl polyhexamethylen biguanid ve srovnání s jinými antiseptiky (chlorhexidin, PVP‑I, triklosan, Ag, sulfadiazin) převahu v antimikrobiální aktivitě ve vztahu k cytotoxicitě. Odborníci PHMB doporučují také jako profylaxi u kriticky kolonizovaných ran u imunokompromitovaných pacientů a také k likvidaci biofilmu. PHMB je naopak nevhodný pro peritoneální laváž, kloubní laváž, aplikaci v oblasti nervového systému či v případě alergie na PHMB.
Další inovací je, že absorpční polštářek obsahuje také silikonové proužky umístěné na spodní straně produktu, které brání přilnutí polštářku k ráně, a umožňují tak atraumatický a pohodlný převaz rány. Zjednodušeně lze proplachovací a absorpční mechanismus popsat tak, že z polštářku je do rány uvolňován Ringerův roztok a zpět do absorpčního jádra polštářku jsou pak nasávány ranný exsudát, choroboplodné zárodky a bakterie, čímž se rána čistí. Důležité je rovněž připomenout, že díky prodloužené frekvenci převazů (polštářek může zůstat v ráně až tři dny) se může lépe projevit podpora růstu granulační tkáně a antibakteriální efekt krytí, které lze použít i pod elastickou bandáž. Materiál je vhodný pro všechny typy ran (povrchové i hluboké), včetně infikovaných. Nové krytí existuje i ve formě, kterou lze použít u ran obsahujících kavity. „Indikace nového krytí je možné shrnout následovně: popáleniny II. stupně, pooperační, traumatické a chronické rány, dekubity, epidermolysis bullosa, nekrotické a zapáchající rány a také mírně i silně exsudující rány,“ vypočítává MUDr. Stracenská.
Kazuistika
Vlastní kazuistika následně prezentovala léčbu 68leté pacientky s chronickým venózním onemocněním a několik let nehojícími se defekty v oblasti kotníku levé dolní končetiny. Jednalo se o nemocnou s prodělanou idiopatickou oboustrannou masivní plicní embolií a po flebotrombóze v. tib. post. l. dx. v roce 2010. Trombofilní stav byl potvrzen při hematologickém vyšetření, které prokázalo mutaci F V Leyden v heterozygotní formě, MTHFR 677 a 1298 v heterozygotní formě a hodnotu F VIII při horní hranici normy. Z léků pacientka užívala warfarin (tbl. 3 mg/denně), glyvenol (cps. dvakrát denně) a pantoprazol (40 mg rovněž dvakrát denně). Před příchodem do ordinace pro léčbu rány byla pacientka ošetřována různými materiály pracovníky domácí péče, zajištění správného provedení bandáží však bylo sporné a navíc k nim používala nevhodný typ obinadel. Počátkem prosince 2012 (7. 12.) při prvním vyšetření ve specializované ambulanci měla mnohočetný povleklý defekt v oblasti kotníku, v okolí byly projevy chronické žilní insuficience. Subjektivně udávala pacientka bolestivost ran.
Pro léčbu kožního defektu byl použit nový materiálu tzv. mokré terapie, TenderWet plus. Výběz byl volen s ohledem na to, že tento materiál má výbornou proplachovací a čisticí schopnost a jeho upravené složení zabraňuje vysychání rány. Uplatnění našly také antibakteriální účinky polyhexamethylen biguanidu, který je v krytí obsažen, protože ve stěrech před zahájením terapie bylo v ráně kultivováno několik druhů bakterií (Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Streptococcus skupiny B). Opakované kultivace následně prokázaly účinnost antibaktericidního působení a postupnou likvidaci bakterií v ráně. Rovněž další výhodné vlastnosti nového materiálu se při hojení chronických ran pacientky v praxi osvědčily. Nemocná léčbu snášela velmi dobře, postupně došlo k vyčištění rány, navození granulace a zmenšení rozsahu rány. Potěšitelné je, že ani v průběhu převazů, ani v průběhu léčby nemocná nepociťovala bolest. „Po měsíci léčby došlo k vygranulování defektu téměř v celém rozsahu a okraje rány jsou klidné. Nadále pokračujeme v dosavadní léčbě, ale existuje velká šance, že se defekt po mnoha letech marné léčby brzy zhojí zcela,“ uzavírá MUDr. Stracenská s tím, že nové čisticí krytí představuje další plus pro hojení chronických ran.
Zdroj: Medical Tribune