Cílových hodnot dosahují stále jen 3 % diabetiků
Po několika letech, kdy organizátoři hledali optimální složení programu, se podařilo najít jeho vyváženou podobu. Našly v ní své místo jak prezentace originálních prací, neboť kongres je považován za jedno z nejdůležitějších domácích fór pro představení vlastní vědeckovýzkumné práce, tak na jednu stranu “žhavé diabetologické novinky” a na druhou postgraduálně zaměřené přehledové přednášky. Diabetologické dny jsou zároveň možností pro mladé lékaře k získání zkušeností z přednášení na velkém odborném fóru, přičemž atmosféra v následné diskusi je většinou přátelská a velmi kolegiální, i když zaznívají kritické poznámky. Nechyběl ani prostor pro členskou schůzi České diabetologické společnosti ČLS JEP a společenské aktivity. Program tradičně obsahoval také firemní symposia farmaceutických společností.
Pohled na současnou péči o diabetiky
V České republice je přibližně 800 000 diabetiků, ovšem ve věkové kategorii nad 60 let představují pacienti s diabetem 20 až 25 % osob, což znamená, že zhruba u každého čtvrtého člověka je diabetes diagnostikován. K tomu je třeba dodat, že u každého druhého seniora v této věkové kategorii najdeme stavy, které diabetu předcházejí. Tato čísla ještě umocňuje fakt, že za posledních 35 let vzrostl počet diabetiků 3,5krát. Této situaci by se měl přizpůsobovat rozsah i dostupnost péče o diabetiky.
Současné kvalitě této péče z pohledu do budoucna se ve slavnostní Syllabově přednášce věnoval prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS) (pozn. red.: více podrobností viz rozhovor s prof. Kvapilem na následující straně). Následně prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze prezentoval první výsledky průzkumu úrovně péče o pacienty v diabetologických ordinacích iniciovaného ČSD, který navazoval na podobný dotazníkový průzkum provedený na popud odborné společnosti před čtyřmi lety. “Z těchto výsledků vyplývá, že za čtyři roky od posledního průzkumu se u nemocných zlepšily hodnoty krevního tlaku a krevních lipidů. Úroveň kompenzace samotného diabetu zůstala stejná a odpovídá přibližně šesti procentům HbA1c, což je v souladu s podobnými údaji ze zahraničí,” připomíná prof. Kvapil. Navzdory tomuto zlepšení však stále platí, že všech doporučovaných cílových hodnot – kompenzace diabetu, krevního tlaku a dyslipidémie – dosahují pouze tři procenta diabetiků 2. typu. “Také tyto výsledky ukazují na velké rezervy stávajících možností v péči o diabetiky. Na jedné straně se to týká zintenzivnění farmakoterapie, na druhé straně je třeba dosáhnout zlepšení v edukaci nemocných. V této souvislosti je potřeba si uvědomit, že se nejedná o dva samostatné přístupy, ale o spojené nádoby. Aby totiž intenzivnější terapie byla u diabetika efektivní, musí se provádět u dobře edukovaného pacienta. Nedostatek uvědomělé spolupráce pacienta je bohužel jeden z hlavních limitů našich terapeutických snažení,” upozorňuje na složitost léčby diabetu prof. Kvapil.
Preventivní péče stále podfinancovaná
Příkladem rezervy v péči o diabetiky je nedostatečné vyšetřování glykovaného hemoglobinu, coby ukazatele kompenzace sacharidového metabolismu. “Na druhou stranu je dobré si uvědomit, že primární péče o pacienty s diabetem si vyžádá každoročně asi 19 miliard korun, což představuje asi deset procent celkových výdajů na zdravotní péči v České republice. K tomu je ovšem nutné brát v úvahu náklady spojené s léčbou jak specifických diabetických, tak kardiovaskulárních komplikací. Nezanedbatelné jsou také sekundární výdaje v sociální oblasti vzhledem k vysoké nemocnosti a následné invaliditě diabetiků. Pokud bychom zvažovali všechny tyto náklady, pak bychom se dostali na násobky uvedené sumy. Z toho na jedné straně vyplývá, že diabetes a stavy, které mu předcházejí, představují nejzávažnější rizikový faktor v populaci vůbec, a na druhé straně, že preventivné péče o diabetiky, jež by měla oddálit vznik komplikací, je stále spíše podfinancovaná,” říká prof. MUDr. Michal Anděl, CSc., z II. interní kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze.
Larvální terapie u diabetických ran
Po slavnostních přednáškách následoval dopolední programový blok zaměřený na problematiku diabetických komplikací. Jednotlivé prezentace představily výsledky vědecké práce z významných českých diabetologických pracovišť. Namátkou MUDr. Robert Bém z Centra diabetologie pražského IKEM představoval vlastní zkušenosti s vlivem larvální terapie při eliminaci methicilin-rezistentního Staphylococcus aureus (MRSA) u diabetických ulcerací. Tento biologický debridement pomocí larev se používá jako šetrný postup při odstraňování nekrotické tkáně, která bývá často zdrojem infekce a brání hojení nejen u diabetických ulcerací. Larvální terapie byla v podiatrickém centru IKEM použita u celkem 56 nemocných se syndromem diabetické nohy, u nichž nebyl indikován chirurgický postup z důvodu rizika většího poškození tkáně u ischemických ulcerací nebo hlubších špatně přístupných ran. Další indikací byly rány infikované MRSA, aby se mohl zjistit vliv larvální terapie na eliminaci této infekce. Při kultivačním hodnocení stěru z ran byly však u pacientů v ráně přítomny v průměru dva až čtyři bakteriální kmeny. Pacienti měli současně komplexní léčbu syndromu diabetické nohy. Larvální terapie byla aplikována po dobu tří až pěti dnů v množství pět až deset larev na cm2. Zlepšení lokálního nálezu bylo pozorováno u 39 (69,6 %) nemocných. Beze změny byl lokální nález u 11 (19,9 %) pacientů a ke zhoršení došlo u 4 (7 %) vyšetřovaných. U zbytku nešlo výsledek posoudit, protože došlo k předčasnému uhynutí larev při nedostatečném odlehčení končetiny pacientem. U 9 pacientů ze 13 (69 %) s MRSA infekcí došlo k její eliminaci těsně po odstranění larev, dokonce při kontrole po deseti dnech byla rána nadále bez MRSA u 8 (61,5 %) nemocných. Závěr studie tedy potvrdil, že larvální terapie je schopná eliminovat grampozitivní i gramnegativní bakterie, včetně MRSA. Výjimkou je však pseudomonádová infekce, u které tento postup není tak úspěšný. Larvální terapie také zkracuje délku hospitalizace, snižuje množství používaných antibiotik a také počet amputačních výkonů. V současnosti je tato terapie v České republice dostupná asi na 50 pracovištích.
V IKEM převládají nízké amputace
Cílem další přednášky prof. MUDr. Alexandry Jirkovské, CSc., z Centra diabetologie pražského IKEM bylo zhodnotit dlouhodobé trendy nízkých a vysokých amputací a cévních intervencí u pacientů se syndromem diabetické nohy. Z provedeného sledování, do kterého byli zařazeni nemocní hospitalizovaní v letech 2004 až 2007, vyplývá, že se počty vysokých amputací v IKEM u těchto pacientů nezvyšují. Je jich v průměru kolem 10 % (frekvence je srovnatelná u obou pohlaví), přičemž podle literatury se za úspěch léčby syndromu diabetické nohy na daném pracovišti pokládá nutnost provedení vysokých amputací u méně než 20 % nemocných. Při sledování převládaly nízké amputace, a to zvláště u mužů. V roce 2006 byl také zaznamenán signifikantní vzestup perkutánních transluminálních angioplastik (PTA) ve srovnání s rokem 2004, v roce 2007 zůstal počet PTA obdobný jako v roce předchozím, zato výrazně klesl počet bypassů na dolních končetinách.
Nefarmakologická léčba diabetické polyneuropatie
Diabetická polyneuropatie je léčebně obtížně zvládnutelnou komplikací diabetu, proto mnohé z přítomných zaujala i prezentace MUDr. Františka Musila, Ph.D., z Kliniky gerontologické a metabolické FN Hradec Králové, která popisovala použití mezodiencefalické modulace (MDM) k zmírnění bolestivých projevů právě diabetické polyneuropatie. K léčbě byl použit elektroterapeutický přístroj pro mezodiencefalickou modulaci typu MDM-2000/1, u kterého je přenos elektrického proudu zprostředkován pomocí náhlavní soupravy. Do randomizované slepé cross-over studie (každý nemocný byl sám sobě kontrolou) bylo zařazeno 25 diabetiků 1. a 2. typu s algickými projevy diabetické polyneuropatie. Při každé hospitalizaci bylo provedeno vždy celkem 13 procedur MDM – každá v trvání 30 minut. Hodnoceným parametrem byl ústup bolestí zjišťovaný pomocí osmistupňové škály bolesti, jak při skutečné, tak při fiktivní MDM. Studie odhalila signifikantní rozdíl mezi placebem a MDM jak u jednotlivých pacientů, tak u celé skupiny. Naopak ve sledovaných biochemických parametrech, EKG křivce, hodnotách tepové frekvence ani krevního tlaku ke změnám nedošlo. Efekt MDM přetrvával nejčastěji dva až tři měsíce po ukončení studie, nicméně u šesti nemocných trval až 19 měsíců. U nemocných s přechodným efektem MDM nebyla farmakoterapie bolestivých projevů diabetické neuropatie nadále účinná, a proto by bylo vhodné u nich léčbu MDM opakovat.
Za některé přednášky by se nestyděli ani v zahraničí
Také následující blok přednášek věnovaný problematice tukové tkáně a inzulinové rezistenci byl velmi kvalitní. Výsledky své práce zde představili odborníci z IKEM, III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze nebo II. interní kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze. “Mnohé z přednesených prezentací by se jistě díky své vysoké úrovní neztratily ani na velkých mezinárodních kongresech. Navíc výsledky výzkumu, které zde byly prezentovány, obvykle jejich autoři publikují v zahraničních renomovaných časopisech,” upozorňuje prof. Anděl a dodává: “Uvedené výsledky mapují vztah mezi obezitou, inzulinovou rezistencí, systémovým zánětem a jeho důsledky a to především ve vztahu k patogenezi aterosklerózy. Prozánětlivá odpověď představuje důležité kroky, které se podílejí na patogenezi aterosklerózy. Byť fyziologické sledování nemůže zcela objasnit vzájemné mechanismy, kterými se ovlivňují diabetes, inzulinová rezistence a ateroskleróza, tak všechna z těchto sledování nějakým způsobem k popisu situace přispívají.” MUDr. Brunerová pak ve svém sdělení poukázala na důležitý vztah mezi preferencí sacharidů v dietě a latentní úzkostí a subdepresí u jinak zcela zdravých lidí. “Zdá se, že výsledky, které byly takto prezentovány, by mohly ukázat na některé důvody zvýšeného příjmu sacharidů a pozdějšího vzniku obezity a inzulinové rezistence. Výsledkem tohoto sledování bylo zjištění, že častěji byla subdeprese identifikována u lidí s preferencí příjmu sacharidů. Zároveň se dá předpokládat, že takový člověk bude v budoucnu obézní a bude trpět diabetem, a proto by u něj měla být snaha preventivně tomu zabránit. Obecně bychom se totiž měli snažit zvládnout existující epidemii obezity, protože ta předchází u naprosté většiny pacientů vzniku diabetu,” uzavírá prof. Anděl.
Zdroj: