Cílená léčba život ohrožujícího krvácení

Personalizovaná terapie je trendem třetího tisíciletí. Nejprve vstoupila do onkologie a následně proniká do mnoha dalších oborů. Univerzální léčebné protokoly jsou nahrazovány standardizovanými postupy, které respektují konkrétní aktuální stav nemocného, i v intenzivní medicíně, a to i v tak urgentních případech, jako je život ohrožující krvácení. Může jít o (poly)trauma, perioperační nebo peripartální krvácení a mnoho dalších patologických stavů, při nichž dochází k masivní krevní ztrátě. Průkopníkem tohoto postupu v ČR nejsou akademická pracoviště, ale nemocnice na severu Čech, v Liberci. Vedoucí lékařka anesteziologicko‑resuscitačního oddělení MUDr. Ivana Zýková poskytla MT rozhovor o tom, jak to všechno začalo a jak se v současnosti cílené léčbě daří pronikat do moderní intenzivní péče.

Paní doktorko, kdy a jak to vlastně začalo?

Už v roce 2007 jsem viděla v německém Klagenfurtu na dnech vojenské medicíny přístroj ROTEM pro vyšetření stavu koagulace, který umí v krátké době diagnostikovat koagulopatii u nejrůznějších patologických stavů. Jde o tromboelastometrickou metodu, která hodnotí rychlost vzniku a kvalitu trombu. Když jsme pak v roce 2009 mohli využít peníze z grantů EU, které byly určeny pro traumacentra, neváhali jsme a přístroj jsme koupili. Tím, jak jsme začali ROTEM používat, se postupně měnily i naše léčebné postupy.

Můžete to svým kolegům, čtenářům MT, podrobněji objasnit?

Díky používání tromboelastometrie jsme měli k dispozici aktuální výsledky, které definovaly charakter a tíži koagulopatie. Dříve jsme používali masivní transfuzní protokol, což znamená podání erytrocytů a čerstvě zmražené plazmy v poměru 1 : 1. Trombocytární náplav jsme do léčby zařadili podle aktuálního počtu destiček, a to ve schématu 4 jednotky erymasy, 4 jednotky čerstvě zmražené plazmy a jedna jednotka trombocytárního náplavu.

Zjištění aktuálního stavu koagulace klasickými laboratorními metodami však trvalo 30 až 45 minut, a to nejen u nás, ale tento časový údaj uvádějí i velké klinické studie, dalších 30 minut trvala příprava transfuzních přípravků. Rozmražení plazmy trvá nejméně 20 minut, takže se dostáváme ke zpoždění terapie o jednu hodinu od příjmu krvácejícího pacienta. Při zahájení terapie již tedy výsledky vyšetření nejsou obrazem aktuálního stavu, který je u život ohrožujícího krvácení velmi proměnlivý ve smyslu progrese koagulopatie. Z tohoto důvodu se dříve používala léčba standardizovanými masivními transfuzními protokoly, aby se zabránilo vykrvácení a hypovolemickému šoku.

Tromboelastometrie nám poskytne výsledek do pěti až deseti minut a můžeme okamžitě zahájit cílenou terapii na základě čerstvých informací o koagulopatii u krvácejícího pacienta.

Jaké byly vaše první praktické zkušenosti s tromboelastometrií?

Zpočátku jsme na základě výsledků pokračovali i nadále v masivním transfuzním protokolu, občas jsme na základě výsledků podali trombocyty, fibrinogen a koncentrát protrombinového komplexu (PCC). Tím nám začala stoupat spotřeba fibrinogenu, protože to je první prokoagulační faktor, který se spotřebovává při akutním krvácení.

Myslím, že jsme byli první, kdo začal více používat v léčbě život ohrožujícího krvácení fibrinogen. Potom jsme vyslechli zkušenosti ze zahraničí, velmi nás inspirovalo sdělení profesora Dietmara Friese z Innsbrucku. Zaujalo nás, že jejich kasuistiky byly velmi podobné, měli i stejnou spotřebu fibrinogenu a PCC, ale neměli takovou spotřebu plazmy jako my. To nás přivedlo k realizaci myšlenky obejít se u život ohrožujícího krvácení bez plazmy. Data o výsledcích takového postupu byla přesvědčivá, ale museli jsme vyřešit otázku doplnění cirkulujícího objemu, který jsme předtím nahrazovali plazmou. Koloidy jsme nepoužívali, od škrobů se již několik let také upouští. Doposud jsme podávali plazmu a krystaloidy. Čerstvě zmražená plazma nemá navíc indikaci pro doplnění objemu při masivní krevní ztrátě.

Jak jsme tento problém vyřešili?

Po vzoru rakouských kolegů jsme začali k náhradě objemu podávat koloidy, tedy želatinu. Z in vitro studií vyplynulo, že všechny roztoky – krystaloidy, koloidy, škroby i albumin – mají při hemodiluci vliv na koagulaci. Avšak jen po podání škrobů nebyla koagulopatie reverzibilní. V přesvědčení upustit od podání škrobů nás utvrdilo i zjištění, že pracoviště, která provádějí tromboelastometrii, škroby nepoužívají.

Jaký způsob léčby život ohrožujícího krvácení používáte nyní?

Od ledna 2014 jsme přešli na cílenou léčbu koncentráty koagulačních faktorů a začali jsme používat rakouský protokol AUVA, který v současnosti přizpůsobujeme vlastním zkušenostem. V roce 2009, kdy jsme s tromboelastometrií začali, neexistovaly standardy. Nyní je pacientovi hned na akutním příjmu podána kyselina tranexamová a odebrána krev na vyšetření ROTEM. Pak postupujeme podle aktuálně zjištěných výsledků. Při zjištěné koagulopatii podáváme koncentrát fibrinogenu, podle dalších výsledků PCC, případně trombocyty, a to vše podle aktuálních křivek tromboelastometrie. Vyšetření opakujeme po léčebné intervenci po 30 až 40 minutách a léčbu přizpůsobujeme aktuálním výsledkům.

Můžete uvést výsledky tohoto terapeutického postupu?

Podle velkých klinických studií je tento postup spojen s lepší prognózou pacienta, a to jak v morbiditních, tak v mortalitních datech. S každým jednotlivým podáním transfuzního přípravku se prognóza pacienta zhoršuje. Vzhledem k tomu, že nový protokol léčby používáme od ledna 2014, na zhodnocení klinických výsledků stále čekáme.

V současnosti však víme, že spotřeba transfuzních přípravků klesla o 48 procent. Tento výsledek jsme prezentovali i na letošním, tedy 16. Annual NATA (Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis), které se konalo v dubnu v Praze. S tromboelastometrií a koncentráty prokoagulačních faktorů je léčba rychlejší, dříve dochází k zástavě krvácení, není nutné použít masivní transfuzní protokol, klinické výsledky jsou lepší.

Kdybychom rozpočítali spotřebu krevních derivátů na jednotlivé přípravky, pak používáme o 75 procent méně plazmy, o 16 procent méně erytrocytárních přípravků a o 45 procent méně trombocytárního náplavu. Tyto výsledky se týkají všech diagnóz, na evaluaci spotřeby transfuzních přípravků u život ohrožujícího krvácení na našem oddělení stále čekáme.

O jaké pacienty se vaše oddělení stará?

Máme na svých devíti lůžkách nejen krvácející traumatické pacienty, ale léčíme také pacienty se sepsí, intoxikací a další kriticky nemocné. Poskytujeme však tromboelastometrické vyšetření i pro další oddělení v liberecké nemocnici, například vyšetřujeme koagulační parametry u pacientů před chirurgickými výkony, u rodiček ohrožených peripartálním krvácením a u mnoha dalších diagnóz.

Ve zdravotnictví jde také o ekonomické hledisko, jak na tom je cílená léčba život ohrožujícího krvácení koncentráty prokoagulačních faktorů?

Cílená léčba je šetrnější vůči pacientům, minimalizuje nutnost aplikace masivního transfuzního protokolu, z čehož vyplývá menší počet komplikací, méně infekcí a kratší hospitalizace na jednotce intenzivní péče.

Při společné kalkulaci všech nákladových analýz jde o cost‑efektivní postup. V rámci DRG by se měla efektivita objevit. Je pravda, že stoupají náklady na léky, především fibrinogen a PCC. Méně často používáme aktivovaný faktor VIIa a aplikujeme méně transfuzních přípravků. V novém protokolu dochází ke zkrácení doby ventilace a hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Problémem se zdá být oddělené hodnocení nákladů na léky, péči a hospitalizaci, proto mohou mít některé nemocnice problémy se zavedením cílené léčby život ohrožujícího krvácení koncentráty prokoagulačních faktorů. U nás náklady stoupaly postupně, protože když jsme přešli na cílenou léčbu koncentráty koagulačních faktorů, už jsme měli několik let vyšší spotřebu fibrinogenu, takže nenastal zlom ve výdajích na léky.

Jak byste charakterizovala pozici ARO v liberecké nemocnici v diagnostice a léčbě koagulopatií?

Jsme součástí traumatýmu a manažujeme provoz heliportu. Na akutním příjmu se potkávají anesteziolog, lékař intenzivní medicíny, traumatolog a rentgenolog. Jsme v kontaktu se všemi úseky intenzivní péče v liberecké nemocnici. Naše nemocnice patří k těm středně velkým, v níž se lépe navazuje spolupráce s kolegy než ve velkých nemocničních komplexech. To znamená, že anesteziolog je přítomen u všech život ohrožujících a větších krvácení, což ve svém důsledku vede k zlepšení péče o nemocné. Naše oddělení díky dobré spolupráci provádí tromboelastometrické vyšetření pro celou nemocnici, především pro všechny jednotky intenzivní péče. Těší nás, že díky včasné diagnostice a konziliárnímu vyšetření mnoho pacientů na naše ARO oddělení vůbec nedorazí.

Velkou výhodou je napojení na nemocniční informační systém, který zprostředkuje výsledky vyšetření ROTEM dalším pracovištím liberecké nemocnice.

Z praktického hlediska je výhodou, že jeden specialista se stará o krvácejícího pacienta a druhý, na lůžkovém oddělení ARO, se může věnovat tromboelastometrii. Nejsem schopna určit, kolik vyšetření v současnosti provedeme. Je jich opravdu mnoho.

Podílíme se na studii pro leteckou záchrannou službu, proto jsme získali druhý přístroj k provádění tromboelastometrie.

Vědí vaši kolegové z jiných zdravotnických zařízení o vašich aktivitách?

Pořádáme zde kursy tromboelastometrie, které již navštívili pracovníci mnoha akademických pracovišť. Přednášíme i gynekologům, například naposledy na letošní konferenci sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP. Několik zdravotnických zařízení provádí diagnostiku koagulopatií tromboelastometrií, ale nevím o zařízení, které by zařadilo výsledky vyšetření do systému nemocničního informačního systému. Další výjimečností našeho pracoviště je skutečnost, že všichni pracovníci jsou ochotni se zapojit do vyšetřování koagulopatií, což není standardem ani v průkopnických zařízeních, jako je innsbrucké traumacentrum.

Zdroj: Medical Tribune