Cílená léčba solidních nádorů hraje o svou budoucnost
Prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc. (přednosta Kliniky komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno), který symposium vedl, začal tím, že upozornil na určitou nepřesnost v názvu této odborné akce. Přesnější by bylo užít termínu "cílená", nikoli "biologická léčba", jak opakovaně při různých příležitostech doporučuje prof. Pavel Klener. Dále už se prof. Vyzula věnoval uvedení vlastní odborné části symposia.
Registrační a jiné studie i samotné zkušenosti z klinické praxe potvrzují prokazatelný přínos cílené léčby solidních nádorů pro nemocné. Otázkou zůstává, zda jsou v klinické praxi dostupné pro všechny indikované pacienty. Česká onkologická společnost ČLS JEP stále vyjednává s plátci, kdy a za jakých podmínek bude cílená léčba hrazena. Tyto aktivity pomáhají pojišťovnám i SÚKL tím, že predikují počty eventuálních pacientů v daném roce. Takové predikce (v loňském roce nastaveny na r. 2010) nemá žádná jiná odborná společnost v České republice a zřejmě ani v Evropě. Je to úžasná služba jak pro plátce, tak hlavně pro pacienty.
ČOS se snaží i v jiných záležitostech, aby ekonomicky náročná léčba byla k dispozici. K tomu slouží např. doporučení pro léčbu cytostatiky, tzv. modrá kniha, která je dvakrát do roka aktualizována, a také klinické registry nákladných léků. Prof. Vyzula upozornil i na smutný fakt, že se lékaři dostávají do rozporu se zákonem, jenž říká, že mají léčit v souladu se současnými poznatky lékařské vědy a informovat pacienta o všech dostupných možnostech léčby. "Pokud chceme tvrdit, že naše péče je srovnatelná s péčí o nemocné v rámci celé Evropy, tak se musíme snažit, aby všichni naši nemocní měli podobné terapeutické možnosti jako pacienti na západ od našich hranic," říká prof. Vyzula s tím, že trvale a dlouhodobě bojuje za to, aby zodpovědnost říci, že daný lék nemůže pacient dostat, nebyla pouze na lékaři: Medicína založená na důkazech včetně praxe v ČR potvrzuje účinnost biologické léčby, jež představuje přínos především pro pacienty, ale i pro lékaře, kteří dostali novou zbraň pro boj s nádorovými onemocněními, a v důsledku i pro společnost, jakkoli se jedná o léčbu nákladnou.
Jak trastuzumab (Herceptin), tak bevacizumab (Avastin) i erlotinib (Tarceva) jsou registrovány Evropskou lékovou komisí: trastuzumab od r. 2001, bevacizumab od r. 2005 pro první linii léčby tlustého střeva a konečníku a erlotinib od r. 2005. Později, v r. 2007, měl bevacizumab další vlnu registrací, kdy byl zaregistrován pro léčbu karcinomu plic, prsu a ledviny a po složitých jednáních byly k 1. 3. 2010 stanoveny podmínky a výše úhrady daného přípravku v těchto indikacích a úhrady v léčbě kolorektálního karcinomu byly rozšířeny i na vyšší linie léčby.
Zároveň byla úhrada bevacizumabu snížena na nejnižší evropskou úroveň (referenční zemí byla Velká Británie). Znamená to, že bevacizumab je nyní levnější zhruba o 21 %, což rozšiřuje finanční možnosti pro léčbu nových pacientů. Podobně další úsporná opatření provedená správními řízeními ze strany SÚKL by podle odhadu měla jen ve skupině cytostatik přinést úsporu asi 600 milionů Kč a ve skupině inhibitorů aromatáz dalších 290 milionů Kč (dle informací publikovaných v MEDICAL TRIBUNE). Generují se tak peněžní prostředky minimálně v těchto dvou skupinách léků, které se mají, jak bylo vždy deklarováno, použít ke zpřístupnění nákladné péče více pacientům.
Biologická léčba je přínosem pro pacienty i pro lékaře
S přednáškou na téma bevacizumab v léčbě solidních nádorů - kolorektálního karcinomu, karcinomu prsu a ledvin - vystoupil MUDr. Tomáš Svoboda (KOC FN Plzeň), jenž zastoupil onemocnělého doc. MUDr. Jindřicha Fínka, Ph.D. Bevacizumab v kombinaci s paclitaxelem nebo docetaxelem je indikován jako léčba první linie u nemocných s metastazujícím karcinomem prsu. Přidání bevacizumabu k taxanům významně prodlužuje přežití bez progrese. Bevacizumab je v české praxi (v léčbě nemocných s kolorektálním karcinomem) dobře znám a léčba je bezpečná. Bevacizumab nezhoršuje toxicitu souběžně podávané chemoterapie.
Metastázy do CNS již nejsou kontraindikací jeho podání. Za zmínku stojí tzv. taxan-free interval - na evropském fóru bylo diskutováno, jaký je optimální interval mezi reintrodukcí taxanů v léčbě karcinomu prsu. Naprostá většina účastníků se shodla na období 12 měsíců. Chemobioterapie s bevacizumabem naplňuje paliativní cíl léčby a přináší nemocným významný klinický prospěch.
Bevacizumab je indikován v první a vyšších liniích léčby pacientů s metastazujícím karcinomem tlustého střeva nebo rekta v kombinaci s chemoterapeutickým režimem obsahujícím fluoropyrimidin. Jeho přidání ke standardní chemoterapii významně prodlužuje přežití bez progrese i celkové přežití a zvyšuje míru léčebné odpovědi. Chemobioterapie s bevacizumabem zde kromě naplnění paliativního cíle léčby rovněž přispívá k umožnění resekcí metastáz s kurativním záměrem.
Další z nových indikací je pokročilý anebo metastazující karcinom ledviny, kdy je bevacizumab v kombinaci s interferonem indikován jako léčba první linie.
Přidání bevacizumabu ke standardní imunoterapii významně prodlužuje přežití bez progrese. Snížení dávek interferonu zvyšuje bezpečnost kombinace a nekompromituje účinnost. Vhodná sekvence antiangiogenní léčby může výrazně změnit osud nemocných. Imunobioterapie s bevacizumabem naplňuje i u karcinomu ledviny paliativní cíl léčby a přináší nemocným významný prospěch.
Nemocnice potřebují vědět, na co bude a na co ne
Prof. MUDr. Petr Zatloukal, CSc. (Klinika pneumologie a hrudní chirurgie, 3. L F UK a FN Na Bulovce, Praha), zahájil svoji přednášku poukázáním na negativní stigma plicního karcinomu (pacient si onemocnění sám zavinil, onemocnění je nevyléčitelné, přežívání krátkodobé, symptomy deprimující - dušení, kruté bolesti) a z něj vyplývající nihilismus (neuspokojivé léčebné výsledky, pochybnosti o smyslu léčby, nechuť financovat léčbu ze solidárního pojištění, nezájem o toto onemocnění). Posléze se věnoval použití bevacizumabu v první linii léčby nemocných s pokročilým nebo metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic (non-small-cell lung cancer, NSCLC). V kombinaci s chemoterapií je doporučován i Českou onkologickou společností. Jeho účinnost u NSCLC byla studiemi prokázána a léčba je bezpečná. Bylo již ukončeno komplikované úhradové řízení a od března 2010 je používání bevacizumabu u NSCLC v ČR (zatím v komplexních onkologických centrech) schváleno.
Přestože je karcinom plic vnímán jako nemoc s velmi špatnou prognózou, použití biologické léčby dává pacientům naději na její zlepšení. Dvě velké studie fáze III a další studie z praxe SAiL jasně ukazují, že dřívější medián přežití kolem 10 měsíců se zařazením bevacizumabu do první linie léčby posunuje na 14 měsíců - to představuje prolomení mytické bariéry jednoho roku mediánu přežití!
Obdobně je tomu u karcinomu prsu: pacientky, u nichž se objevil HER-2 pozitivní karcinom prsu, což je obecně špatný prognostický faktor, měly před érou trastuzumabu nedobré vyhlídky. Nyní však vyšla metaanalýza studií, která ukazuje, že pacientky s HER-2 pozitivním karcinomem prsu, jež dostanou trastuzumab, jsou na tom nakonec lépe než ty s karcinomem HER-2 negativním.
Takže léčba trastuzumabem prognosticky špatný příznak, pozitivitu HER-2, obrátila. To se ovšem týká jen zhruba 15 až 20 % nemocných. Zbývajích 80 % nemělo do r. 2007 jinou možnost než léčbu taxany a chemoterapii, což není léčba ideální, jak uvedl dr. Svoboda. Právě v r. 2007 byla registrována kombinace bevacizumab a paclitaxel, později ještě bevacizumab a docetaxel, které zase posunuly léčbu dál: 80 % pacientek s HER-2 negativním karcinomem prsu má dnes novou možnost léčby. Faktem je, že formálně jsou léky registrovány, mají stanovenu úhradu, její výši i podmínky. Prakticky však zatím ještě nedošlo k tomu, aby plátce nemocnicím vyjasnil, na co jsou peníze a na co ne.
Takže v době konání kongresu nebyly úhradové dodatky ani na indikace staré (ty se nějak léčí), ani ovšem na ty nové. Zatím vládne celková nejistota, jak to vlastně s biologickou (cílenou) léčbou, nejen přípravky společností ROCHE, bude dál.
Registry potvrzují klinickou účinnost
Česká onkologická společnost ČLS JEP udělala po dohodě s plátci a vedením státu řadu racionalizačních opatření, protože jde skutečně o léčbu nákladnou. Byla vytvořena síť tzv. KOC (komplexních onkologických center), kam je soustředěna léčba těmito nákladnými léky. Zároveň ČOS za podpory IBA (Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity, Brno) spustila klinické registry těchto léků. Klinický registr trastuzumabu je nejstarší (funguje od r. 2001), takže z něho už jsou velmi kvalitní údaje také o přežití a přežití bez progrese. Druhý, který už je tzv. zralý na publikování, jelikož existuje delší dobu a zahrnuje velké množství dat, je registr s bevacizumabem týkající se léčby kolorektálního karcinomu. V lednu 2010 v něm byla data od více než 2 000 pacientů. Třetím je od r. 2005 registr erlotinibu, jejž vyplňují pneumologové. Výsledky těchto tří registrů jednoznačně potvrdily nebo mírně předčily očekávání z randomizovaných studií, což je ukázka velmi dobré práce českých lékařů v oblasti výběru pacientů. Randomizovaná studie představuje výběr jedince s nádorem podle velmi přísných kritérií tak, aby se při hodnocení přínosu léku odstranily veškeré vedlejší vlivy. Druhou skupinou je tzv. běžná populace, tedy lidé, kteří přijdou do ambulance a mnohdy by do randomizovaných studií nebyli zařaditelní. V této populaci např. bevacizumab dosáhl u kolorektálního karcinomu mediánu přežití 29 měsíců.
Na závěr informace důležitá pro klinickou praxi: od 1. března 2010 je bevacizumab hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění pro indikace kolorektální karcinom, karcinom prsu, nemalobuněčný plicní karcinom a karcinom ledviny.
Zdroj: Medical Tribune