Cílená léčba metastatického karcinomu prsu

Nové léčebné možnosti významně změnily průběh řady nádorových onemocnění, některá z nich již mají charakter onemocnění chronických. Ačkoli to v plné míře platí i o metastazujícím nádoru prsu, jde stále o onemocnění nevyléčitelné. Cílem naší léčby je především prodloužení života nemocných, nikoli však za cenu výrazného zhoršení kvality života způsobeného léčbou. Léčba protinádorovou chemoterapií je často doprovázena řadou závažných nežádoucích účinků, pokud kombinace více léků vede ke zvýšení účinnosti, je to zpravidla doprovázeno dalším zvýšením toxicity.

Nové naděje jsou proto vkládány do cílené (biologické) léčby. Jedním z cílených léků je bevacizumab (Avastin). Bevacizumab prokázal účinnost u řady nádorových onemocnění. Účinnost u různých podskupin nemocných s metastazujícím karcinomem prsu byla primárně prokázána ve studii fáze III E2100, v níž byl bevacizumab podáván společně s paclitaxelem.

Výsledky byly potvrzeny při kombinaci s docetaxelem ve studii AVADO a nejnověji i ve studii RIBBON-1, ve které byl bevacizumab podáván v kombinaci s taxany, režimem obsahujícím antracyklin nebo capecitabinem. Bevacizumab je velice dobře tolerován, k nejčastějším nežádoucím účinkům patří hypertenze, ta je však zpravidla dobře kontrolovatelná standardní léčbou a není důvodem ukončení léčby.

Kasuistika 1

Nemocná ve věku 41 let se dostavila v květnu 2008 s nálezem v levém prsu. Dle ultrazvuku i mamografie šlo o nádor velikosti 15 x 20 mm, histologicky byl potvrzen středně diferencovaný infiltrující duktální karcinom, ER 80 %, PR 50 %, HER2 negativní.

Na CT se prokázala dvě suspektní ložiska v játrech, bylo proto doplněno vyšetření magnetickou rezonancí, která potvrzuje metastatická ložiska velikosti 15 a 16 mm. Byly podány čtyři cykly neoadjuvantní chemoterapie doxorubicin/docetaxel a provedena laparoskopická ovarektomie. V srpnu 2008 následovala kvadrantektomie s exenterací axily, nádor v prsu ani v uzlinách nenalezen. Na kontrolním ultrazvukovém vyšetření jater přetrvávala dvě ložiska 13 a 8 mm.

Od začátku září 2008 pokračovala léčba paclitaxelem, k němuž byl v druhém cyklu přidán bevacizumab. Kontrolní magnetická rezonance jater byla indikována v únoru 2009, ložiska v játrech nebyla prokázána. Léčba paclitaxelem byla ukončena, dále nemocná dostávala bevacizumab v monoterapii, a to až do května 2009, kdy další léčbu odmítla vzhledem k opakovaným insektům horních dýchacích cest. V dalším období byl proto podáván tamoxifen. Při dosažení kompletní remise doplněno ozáření prsu. V současné době je nemocná bez známek relapsu, pokračuje v hormonální léčbě tamoxifenem.

Kromě výše uvedených insektů horních dýchacích cest snesla nemocná léčbu bez významných obtíží.

Kasuistika 2

Nemocná 64 let, v anamnéze resekce štítné žlázy, kompenzovaný diabetes (léčena metforminem) a od roku 2001 hypertenze (kompenzována kombinací lisinopril + amlodipin). V rámci screeningu byl zjištěn nádor v prsu, nemocná odeslána na chirurgii, kde byla v červenci 2008 provedena kvadrantektomie, histologicky středně diferencovaný lobulární karcinom velkosti 40 mm, ER 80 %, PR 90 %, HER2 negativní. Dvě lymfatické uzliny bez nádoru.

K další léčbě odeslána na naše oddělení. Již předoperačně bylo provedeno CT jater, v pravém laloku se zjistilo ložisko v terénu difuzní léze, hodnoceno jako hemangiom.

Ostatní stagingová vyšetření byla negativní. V srpnu 2008 jsme proto doplnili vyšetření jater magnetickou rezonancí, byla vyloučena cysta či hemangiom, ložisko velikosti 32 × 23 × 20 mm nejspíše metastatického původu. Podali jsme šest cyklů paliativní chemoterapie doxorubicin + docetaxel. Na vyšetření magnetickou rezonancí v listopadu 2008 popsáno částečné zmenšení ložiska (25 × 20 × 18 mm).

Léčba pokračovala docetaxelem v monoterapii, v únoru 2009 další zmenšení ložiska (20 × 14 × 17 mm). V březnu 2009 byla zahájena léčba kombinací paclitaxel + bevacizumab, po třech měsících magnetická rezonance bez známek metastatického procesu. Dále bevacizumab v monoterapii + přidán tamoxifen, léčba pokračuje dosud. V současné době bez známek relapsu.

Léčbu nemocná snášela bez významnějších problémů, hypertenze byla po celou dobu kompenzována.

Kasuistika 3

Nemocná 44 let, s kompenzovanou hypertenzí (imidapril) a pylovou alergií.

V červenci byla provedena kvadrantektomie levého prsu s exenterací axily, histologicky středně diferencovaný duktální karcinom velikosti 15 mm, ER 90 %, PR 60 %, HER2 negativní, 16 negativních lymfatických uzlin. Na scintigrafii skeletu bylo popsáno solitární metastatické ložisko v hrudní kosti, biopsie potvrdila metastázu karcinomu prsu.

K další léčbě byla nemocná předána na naše oddělení. Indikovali jsme laparoskopickou ovarektomii a zahájili léčbu tamoxifenem. V lednu 2009 progrese nemoci ve skeletu s osteolytickými metastázami ve sternu a lopatě kosti kyčelní. Byla změněna hormonální léčba na letrozol a byl přidán ibandronat. Od března 2009 pak byla zahájena léčba kombinací paclitaxel + bevacizumab. Léčbu paclitaxelem jsme ukončili v červnu 2009 pro silné artralgie a parestezie, dále jen bevacizumab, exemestan a ibandronat.

Kontrolní scintigrafie skeletu v červenci 2009 vykazuje stabilizaci nálezu v hrudní kosti a zlepšení nálezu v pánvi, nově změny v Th11. V prosinci 2009 byl obraz postižení skeletu beze změn. Na RTG páteře nepravidelné usurace přední strany Th11, osteolytické ložisko nelze vyloučit, jinak deformace obratlových těl při osteoporóze nebo při st. p. m. Scheurmann.

Kromě bolestí kloubů a periferní neurotoxicity při léčbě paclitaxelem snášela nemocná léčbu bez významnějších problémů, hypertenze byla po celou dobu kompenzována.

Závěr

U dvou nemocných bylo tedy při léčbě bevacizumabem dosaženo úplné odpovědi metastatických ložisek v játrech, bylo na předchozí chemoterapie odpovědí jen částečné zlepšení. V obou případech je odpověď dlouhodobá, delší než jeden rok.

U jedné z nemocných přetrvává úplná odpověď i téměř rok po ukončení léčby bevacizumabem, což potvrzuje předpoklad, že léčba bevacizumabem nevede ke změně chování nádoru, jenž by po ukončení léčby rostl rychleji. U poslední nemocné jsme kombinovanou léčbou dosáhli dlouhodobé odpovědi histologicky verifikovaných metastáz ve skeletu.

Všechny tři nemocné léčbu velice dobře snášely, a to jak obě nemocné s preexistující kontrolovanou hypertenzí, u nichž léčba bevacizumabem nevedla ke zhoršení hypertenze, tak i starší, 65letá nemocná, která je bevacizumabem léčena již déle než rok. I naše zkušenost ukazuje, že je bevacizumab účinný a bezpečný lék, zůstává však stále otázka jeho úhrad jednotlivými plátci péče. Naše nemocné bychom chtěli léčit dle zcela srozumitelně definovaného a dostupného zdroje v souladu s daty medicíny opřené o důkazy.

Zdroj: Medical Tribune