Cílem léčby diabetu 2. typu je normoglykémie bez hypoglykémie

Návštěvníci 51. diabetologických dnů v Luhačovicích byli mimo jiné svědky zajímavé debaty mezi prof. MUDr. Milanem Kvapilem, CSc., MBA, a prof. MUDr. Zdeňkem Rušavým, Ph.D., kteří se v rámci netradičně pojatého firemního sympozia společnosti MDS zamysleli nad některými změnami v léčbě diabetu v posledních letech. Konkrétně si vybrali čtyři témata: změny ve strategii léčby perorálními diabetiky (PAD), které odstartovaly klinické studie dokumentující vliv hypoglykémie provázející léčbu deriváty sulfonylurey na kardiovaskulární riziko diabetiků 2. typu; ovlivnění kvality života starších diabetiků po prodělané těžké hypoglykémii; význam zařazení moderních antidiabetik, zejména sitagliptinu, do algoritmu léčby diabetu; co je třeba zvažovat pro dosažení kompenzace diabetu.

Příliš intenzivní terapie diabetu může zvyšovat KV riziko

Kongres ADA v roce 2008 přinesl data čerpající ze tří zásadních sdělení – klinických studií ACCORD, VADT a ADVANCE. Studie měly za cíl zhodnotit efektivitu velmi těsné glykemické kontroly (pod všeobecně doporučované hodnoty HbA1c) na mortalitu a kardiovaskulární morbiditu. Z výsledku vyplynulo, že pacienti s rozvinutými kardiovaskulárními komplikacemi z těsné kontroly glykémie neprofitují a tento léčebný přístup může dokonce kardiovaskulární morbiditu a mortalitu zvýšit. Těsná kompenzace diabetu až do normálních hodnot je výhodná pro pacienty mladší, bez kardiovaskulárních komplikací, a pacienty s nefropatií.

„Do té doby nikoho nenapadlo, že když se pacienti s diabetem léčí intenzivněji, objeví se jiná nebezpečí. Ukázalo se, že příčinou není normoglykémie jako taková, ale terapie, která k ní vede. Léčba způsobující hypoglykemické stavy riziko kardiovaskulárních příhod zvyšuje. Kdyby v té době ještě neexistovaly léky jako sitagliptin, pravděpodobně by se ustavil názor, že nemá cenu léčit pacienty s diabetem, protože je to pro ně nebezpečné. Ale sitagliptin už v té době vykázal velmi dobrou účinnost i snížení rizika hypoglykémie na úroveň placeba,“ řekl v úvodu profesor Kvapil.

„Rozsáhlá dánská observační studie publikovaná v roce 2011 mapovala kardiovaskulární riziko spojené s užíváním různých typů derivátů sulfonylurey proti metforminu. Podle této práce zvyšuje glimeperid, glibenklamid, glipizid a tolbutamid v porovnání s metforminem mortalitu a kardiovaskulární riziko,“ doplnil profesor Rušavý.

Díky novým přístupům k léčbě diabetu klesá mortalita diabetiků léčených PAD rychleji, než je tomu u zdravé populace. V některých zemích již dokonce dosahuje mortality zdravé populace. Pacienti s diabetem se tedy dožívají vyššího věku, což se musí nutně odrazit i v bezpečnosti jejich léčby. Profesor Rušavý seznámil publikum s výsledky průzkumu, který realizoval na I. interní klinice FN v Plzni v dubnu až říjnu minulého roku. Sledoval pacienty přijaté s těžkou hypoglykémií v důsledku léčby diabetu. Těchto pacientů bylo 21 a měli několik společných ukazatelů. Byli léčeni sulfonylureou v monoterapii (pět osob) nebo v kombinaci s jiným PAD (13 osob), jen tři osoby měly v medikaci inzulin. Průměrný věk nemocných dosáhl 74 let. Renální insuficience třetího stadia a vyšší byla zjištěna u jedenácti osob, HbA1c < 48 mmol/mol byl zjištěn u pěti osob. „Nikdo sice bezprostředně nezemřel, ale čtyři dříve soběstační pacienti museli být po hypoglykemické příhodě předáni do péče LDN, což se nepochybně odrazilo na kvalitě jejich života,“ shrnul sledování profesor Rušavý.

Výše glykovaného hemoglobinu jako jedna z překážek léčby moderními PAD

V České republice můžeme sledovat pozitivní stoupající trend metforminu, na druhou stranu neklesá počet předepsaných balení sulfonylurey, která je hlavní příčinou hypoglykémie. „I naši diabetici mají k dispozici moderní účinnou léčbu, ale její zavedení do širší praxe naráží na dvě bariéry. Tou první je indikační omezení ‚P‘ (pacient musí dosáhnout koncentrace HbA1c vyšší než šest procent). Toto indikační omezení se výbor České diabetologické společnosti bude snažit změnit. Druhou bariérou jsou regulace zdravotních pojišťoven za předepsanou léčbu. V této otázce poskytuje právní pomoc Diabetologická asociace ČR. V Americe již výhody nových léků pochopili, což dokládá analýza preskripcí nových antidiabetik v publikaci Diabetes Care 2014. Nejužívanějším PAD v této publikaci je sitagliptin, což znamená, že převládá obecný názor, že je to léčba účinná, bezpečná a také přijatelná ze strany pacientů,“ komentoval situaci v USA profesor Kvapil.

Edukace diabetiků je mnohem důležitější, než se ve skutečnosti zdá

Data z výsledků nezávislého průzkumu, který v diabetologických ambulancích provedla Diabetická asociace ČR, ukazují, že pacienti, kteří dosahují koncentrace HbA1c nižší než šest procent‚ jsou v 54,9 procenta případů edukováni třikrát ročně a ve 24,4 procenta jednou ročně, celkem tedy alespoň jedna edukace proběhne u téměř 80 procent z nich. Naproti tomu u pacientů s HbA1c vyšším než šest procent je edukováno třikrát ročně 27,6 procenta a jednou ročně 18,4 procenta diabetiků, počet edukací v této skupině tedy dosahuje jen 46 procent. „Edukace má rozhodně vliv na zlepšení kompenzace diabetu, ale edukační kódy jsou nedostatečně využívány, přestože předepsání každého léku musí být podloženo edukací pacienta. Velký význam mají edukace a reedukace v dietě a pohybu,“ vyjádřila se k této problematice prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc.

Kardiovaskulární riziko ovlivňují statiny i perorální antidiabetika

„Důležitým bodem kardiovaskulární prevence u diabetiků je podávání hypolipidemik, především statinů, které brání manifestaci kardiovaskulárních komplikací. Podle nově publikované studie snižuje toto riziko zejména u diabetiků i ezetinib. V naší republice se potenciálu ezetinibu k duální inhibici málo využívá, přitom se zde otvírá další prostor pro vylepšení situace,“ upozorňuje profesor Kvapil.

V roce 2007 klinická studie (Nissen a Wolski) sledující vliv rosiglitazonu na zvýšené riziko infarktu myokardu de facto zlikvidovala tento přípravek v Evropě, ačkoli bylo toto riziko později vyvráceno. Mělo to však jeden přínos – ADA vydala doporučení pro nová PAD, že kardiovaskulární bezpečnost je prioritní před antidiabetickým účinkem. „Ve chvíli, kdy umíme prodloužit život pacienta s diabetem, prodlužujeme současně jeho expozici antidiabetické léčbě, a proto musí být bezpečná. To by se mělo týkat i derivátů sulfonylurey,“ upozorňuje profesor Rušavý.

Cílem moderní léčby je těsná kompenzace, zvláště u osob s dlouhou životní prognózou

V závěrečném shrnutí sympozia z úst profesora Rušavého zaznělo, že překážkou těsné kontroly glykémie je hypoglykémie, ke které často dochází u pacientů užívajících deriváty sulfonylurey v monoterapii nebo kombinační léčbě. I když jsou relativně nadužívány, neměly by být z terapie zcela vyřazeny. V případě rizikových pacientů, tedy u osob s renální insuficiencí, kardiaků a křehkých seniorů, může být jejich použití extrémně rizikové.

Glykémie blízké normálním hodnotám lze dosáhnout pomocí gliptinů v kombinaci s metforminem. Sitagliptin lze kombinovat se všemi antidiabetiky a inzuliny s minimem interakcí s ostatními léky. První molekula gliptinů, sitagliptin (JANUVIA), je stále pojímána jako nová, ačkoli je na trhu již od roku 2008. V Německu se na základě studie porovnávající cenu a bezpečnost přípravku stala v roce 2014 jediným přípravkem ze skupiny inhibitorů DPP‑4 navrženým k plné úhradě zdravotními pojišťovnami. Doporučení vydal Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), který posuzuje účinnost, přínos a nákladovou efektivitu léčiv. „Ne vždy se povede, aby první molekula v dané skupině zůstala první po celou dobu,“ uzavřel sympozium profesor Kvapil.

Zdroj: Medical Tribune