Chyby dramaticky snižuje komunikace

Mimořádně reprezentativní sestavu přednášejících nabídlo setkání, které pod názvem "I jedna infekce je příliš mnoho" proběhlo 18. října na brněnském výstavišti v rámci společného sjezdu českých a slovenských chirurgů. V centru zájmu zde byly infekce v místě chirurgického výkonu (surgical site infections - SSI). Relevantní česká data o incidenci a dopadu těchto komplikací až na výjimky chybějí.

V USA se uvádí, že SSI postihne 2 až 13 % operovaných pacientů (záleží na typu operace a charakteristikách nemocného), což představuje až půl milionu případů ročně. SSI jsou jednoznačně spojeny s prodloužením hospitalizace (v průměru o 7 až 10 dní). Především ale nemocní se SSI mají dvakrát až jedenáctkrát vyšší riziko úmrtí ve srovnání s pacienty bez těchto infekcí.

Symposium zahájil prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc., z I. chirurgické kliniky FN u sv. Anny v Brně. Vyjádřil své potěšení, že jako prvního mluvčího může přivítat prof. Clauda Deschampse, vedoucího lékaře chirurgických oborů Mayo Clinic v americkém Rochesteru. Ten se ve svém sdělení podíval na rizika spojená s chirurgickou léčbou v širším kontextu kvality a bezpečnosti péče. Inspirativní byla už základní filosofie jeho příspěvku, vyplývající z bezvýhradného přijetí faktu, že ve zdravotnictví se nutně dějí chyby a to i na nejprestižnějších pracovištích.

Poskytování moderní zdravotnické péče je natolik komplikovaným a komplexním procesem, že riziko spojené se samotnou hospitalizací je srovnatelné s rizikem, jaké přináší například horolezectví. Prof. Deschamps uvedl, že v důsledku pochybení zdravotnického personálu dochází v USA k 44 000 až 98 000 preventabilních smrtí každý rok. Diskuse o těchto rizicích je tam přitom mnohem otevřenější. Je přesně dáno, které nežádoucí události podléhají hlášení, a tyto informace má k dispozici i veřejnost. Na druhou stranu se důraz na tyto aspekty nemocnicím vyplácí, a to nejen ve vyšším renomé.

Prof. Deschamps v této souvislosti hovořil o systému, který soustředěné úsilí směřující k bezpečné a kvalitní péči dokáže zohlednit i ve výši plateb. Jde o program Premier Hospital Quality Incentive. Zdravotnická zařízení jsou v něm hodnocena podle tří desítek parametrů kvality. Ta, která se umisťují v prvních deseti procentech této databáze, dostávají bonus ve výši dvou procent úhrad, v druhých deseti pak jde o bonus ve výši jednoho procenta. Nemocnice, jež dopadnou nejhůře, jsou naopak penalizovány. Tento příklad je jistě obohacením tuzemské debaty, zda by plátci péče neměli zvýhodnit například ty nemocnice, které dosáhly mezinárodní akreditace JCI. Mayo Clinic jistě nelze podezřívat z technologické zaostalosti.

Řešení, která prof. Deschamps nabízel, však byla až překvapivě jednoduchá; jejich společným jmenovatelem byl důraz na komunikaci mezi zdravotníky. Zdůraznil prospěšnost existence jasně daných a neustále zdůrazňovaných tzv. red rules, tedy pravidel, která dodržují všichni zdravotníci a u každého pacienta. Pozitivně fungovat může i obyčejná bílá deska, na níž je během výkonu napsáno vždy jméno pacienta, základní údaje o jeho případu a důležité informace o používaném vybavení včetně věcí v ráně. Bezpečnost pacientů podle prof. Deschampse přímo závisí na kultuře vztahů na daném pracovišti. "Pro to, jaká bude úroveň komunikace, je klíčových prvních deset sekund, kdy vedoucí týmu vstoupí na sál. Čtvrtina amerických sálových sester říká, že má obavu se ozvat, když vidí chirurga dělat chybu. To by pro nás mělo být skutečně varující," řekl.

Dalším významným zahraničním mluvčím byl profesor Ö. P. Horváth z maďarské Pécsi - emeritní předseda maďarské chirurgické společnosti. Zaměřil se mimo jiné na klasifikaci SSI, jež mohou být povrchové (přibližně v polovině případů), kdy zasahují kůži a podkoží v místě incize; přibližně u 20 % pacientů s touto komplikací jde o infekce hluboké, postihující fascie a svaly. Poslední skupinu tvoří orgánové infekce, které se týkají anatomických struktur jiných než incize, jež byly otevřeny nebo v nich bylo manipulováno v průběhu operace.

Prof. Horváth zmínil také faktory ke vzniku SSI přispívající. Na straně preexistujících nemocí je to například diabetes a obezita. Nezávislým negativním prognostickým faktorem z hlediska vzniku SSI je třeba také nutnost transfuze. Spolu se svou mladou kolegyní O. Huzsárovou pak prof. Horváth představil první výsledky studie zaměřené na výskyt SSI po výkonech na tlustém střevě a použití triclosanem impregnovaných šicích materiálů pro uzávěr laparotomie. Uceleným přístupem k této problematice se na jejich pracovišti podařilo dosáhnout snížení četnosti SSI u těchto vysoce rizikových výkonů z 27 na 12 procent.

Jedním z mála českých zdravotnických zařízení, kde funguje systémový management SSI, je Ústřední vojenská nemocnice v Praze. Na symposiu jej představily nemocniční epidemioložka MUDr. Dana Hedlová a mikrobioložka MUDr. Martina Čurdová.

Nejpropracovaněji tento program běží na chirurgické klinice, jíž ročně projde přibližně 3 000 hospitalizovaných pacientů. Podezření na SSI každý týden signalizují chirurgové i sestry. Následuje přešetření epidemiologem a mikrobiologem. Konečná diagnóza je společnou věcí klinika, mikrobiologa a epidemiologa. Příslušné pracoviště pak dostává zpětnou vazbu a jednotlivé případy se projednávají na zvláštních seminářích.

Dokončení na str. B6

Infekce v místě chirurgického výkonu jsou tématem, které spojuje všechny operační obory - na multioborové bázi je také nutné o nich diskutovat a hledat řešení pro jejich prevenci. Za tímto účelem byla v roce 2010 založena Společnost pro ranné infekce. Na symposiu ji představil prof. MUDr. Robert Gürlich, CSc., přednosta chirurgické kliniky FN Královské Vinohrady.

Upozornil také na její webovou stránku www.sis-cz.cz. "Samozřejmě se nabízí otázka, zda je nutné kvůli SSI zakládat novou společnost, zda by podobná platforma nešla vytvořit v rámci některé ze stávajících společností. Tato problematika však musí být řešena multidisciplinárně, a to je možné, jen pokud tomu bude samostatně," uvedl prof. Gürlich. První konference nové společnosti by se měla konat na začátku roku 2011.

V závěru symposia prezentovala Pavlína Kadlecová-McLaren některé edukační iniciativy společnosti Johnson & Johnson, zaměřené na prevenci SSI. Jde například o program internetových diskusí a seminářů Healthy DiscuSSIon.
Setkání zakončil opět profesor Čapov: "Společnost Johnson & Johnson v této oblasti do určité míry nahrazuje práci pojišťoven. Mělo by být jejich úkolem sledovat kvalitu péče. V každém případě jsou před námi dlouhé roky práce, abychom se dostali tam, kde je dnes Mayo Clinic."

Zdroj: Medical Tribune